Hiv+-missbrukare släpps ur fängelse

Mål 1 Inledning: Detta första mål kommer att vara avgörande för ett framgångsrikt genomförande av CHW-DOORS-interventionen. Att anställa en tidigare fängslad CHW för att hjälpa individer som lämnar fängelset för att ansluta till sjukvården har framgångsrikt implementerats i olika miljöer, men det har inte tillämpats specifikt på HIV-patienter eller de som lämnar fängelset (v. fängelse) och har inte heller integrerats i en samhällsbaserad organisation. Syftet med detta mål är att anpassa den evidensbaserade CHW-interventionen till HIV-populationen och till fängelsemiljön och att integrera CHW i befintliga processer vid DOORS och HIV-kliniksystemet för öppenvård.

Forskningsdesign. Mål 1.1: Det första steget i mål 1 kommer att vara att utbilda CHW med hjälp av övergångsklinikens tillvägagångssätt, lägga till moduler om HIV och substansanvändning och bekanta CHW med DOORS-processer och HIV-klinikens arbetsflöde.

Mål 1.2: Det andra steget kommer att vara att genomföra kvalitativa intervjuer med intressenter i tre olika miljöer - fängelset, HIV-kliniken och DOORS. Alla intervjuer kommer att vara semistrukturerade, en-till-en-intervjuer, med uppskattningsvis 4-7 intervjuer i varje miljö.

Den strukturerade komponenten i intervjuguiden kommer att ge intervjupersonen input om studiedesign (t.ex. rekrytering, intervention, uppföljningsbesök), insatsens innehåll (t.ex. hög efterfrågan tjänster) och en öppen komponent som framkallar möjliga hinder för studieimplementering.

Mål 1.3: Det sista steget i mål 1 kommer att vara att genomföra pilottestning med 5 ämnen, som kommer att fokusera på att förfina rekryterings-/registreringsprotokoll, effektivisera studiebedömningar och utvärdera interventionen.

Rekrytering: För att skydda patientens konfidentialitet kommer potentiella försökspersoner att remitteras av medicinsk personal som ger klinisk vård till HIV+-fångar. När en intern går in i Dallas County Jail utvärderas han/hon av en läkare inom 24 timmar (medicinskt bedömningsprogram, MAP). Vid detta besök kan den intagne avslöja alla medicinska tillstånd som de har, inklusive HIV, i vilket fall han/hon kommer att hänvisas till fängelsets HIV-klinik (schemalagd inom 1-7 dagar efter inträde i fängelset). Dessutom erbjuds HIV-testning på ett opt-out-sätt när interner får blodprov av någon anledning (cirka 10 % av fängelsebefolkningen) och på begäran av fångar, och de med positiva testresultat hänvisas till fängelsets HIV-klinik. Kandidater som kommer genom MAP- eller HIV-klinikerna som går med på att bli kontaktade kommer att kontaktas av en forskningsassistent (RA). RA kommer att förklara studien för intresserade individer, kommer att få ytterligare kontaktinformation (ytterligare telefonnummer, adress eller plats i samhället där patienten kan hittas) och tillstånd att kontakta individen efter frigivningen. Klinikpersonal kommer också rutinmässigt att begära denna information från intresserade individer om de släpps före RA-besök i fängelse. När den väl har släppts kommer forskargruppen att kontakta den individuella frisläpparen för att schemalägga ett inskrivningsbesök. Vid detta besök, som kommer att ske så snart som möjligt efter frigivningen i fängelse (maximalt inom 30 dagar efter frigivningen), kommer forskargruppen att inhämta informerat samtycke och registrera deltagaren i studien. Registreringen kan ske vid UT Southwestern HIV-forskningsenheten (belägen ovanför HIV-huvudkliniken) eller i samhället enligt deltagarens önskemål.

Registrering: För att bli inskriven måste individer (a) vara ≥18 år gamla, (b) ha en bekräftad HIV-diagnos, (c) ha tecken på okontrollerad HIV (virusmängd >200 kopior/ml inom 90 dagar efter registreringen) , självrapporterad bristande efterlevnad av hiv-mediciner eller inget besök på en lokal klinik under de 6 månaderna före fängslandet), (d) rapportera eller ha medicinska journaler som dokumenterar någon opioid (olaglig eller receptbelagd missbruk), stimulerande medel (kokain, ecstasy eller amfetamin) , eller kraftig alkoholanvändning (som bestäms av 3-punkts test för identifiering av alkoholanvändningstörningar (AUDIT-C) under de senaste 12 månaderna, och (e) tillhandahålla minst två former av kontaktinformation. De kommer också att bli ombedda att lämna ut information för sina medicinska journaler på fängelset och kommunala kliniker/sjukhus. Ingen randomisering kommer att ske i Mål 1 eftersom alla 5 deltagare i pilottestfasen kommer att tilldelas interventionen. Baslinjebedömningar kommer att ske efter att informerat samtycke har erhållits och registreringen är klar. Dessa bedömningar kommer att fokusera på variabler i den konceptuella modellen, med insamling av demografi (ålder, ras/etnicitet, kön, HIV-riskfaktor) och sociala variabler (civilstånd, bostad, utbildning, sysselsättning/inkomst, försäkring, förmåner, socialt stöd) . Ämnen kommer också att tillfrågas om hiv-vård (engagemang i vård, antiretroviral terapi, följsamhet till mediciner (med visuell analog skala), hinder för vård), psykisk ohälsa och droganvändning (med hjälp av ASSIST-frågeformulär).

Intervention: Det första mötet med CHW kommer att äga rum vid tidpunkten för registreringen om möjligt, beroende på tillgängligheten för deltagaren och CHW, annars kan det inträffa när som helst inom 14 dagar efter registreringen. Efter frigivning från fängelse kommer CHW att hjälpa deltagaren att navigera till DOORS, där de kommer att träffa en "mäklare", någon som hjälper klienten/deltagaren att ordna och förhandla om hänvisningar till tjänster inom det omfattande partner/leverantörsnätverket. Det första mäklarmötet kommer vanligtvis att inträffa inom 2-4 veckor efter frigivningen, eftersom detta är ett kritiskt fönster för återupptagande i vården, vilket understryks av det faktum att detta också är en högriskperiod för ökat oskyddat sex och återgång till drogmissbruk . Enligt DOORS standardpraxis kommer mäklaren att göra en omfattande behovsbedömning med deltagaren. Baserat på dessa bedömningar kommer mäklaren tillsammans med deltagaren att utveckla en personlig återinträdesplan med en detaljerad lista över remisser och kalender över schemalagda besök hos relevanta byråer inom DOORS-nätverket.

Uppföljningsbesök och bedömningar: Forskningsbesök kommer att planeras till 3 månader, 6 månader och 12 månader. Ett 4-veckorsfönster före och 8-veckorsfönster efter måluppföljningsdatumen kommer att tillåtas för studiebedömningar. Bedömningar kommer att slutföras vid varje uppföljningsbesök, inklusive droganvändning, följsamhet, sjukvårdsanvändning och återfall i brott, med blodprov för HIV-virusmängd som samlas in vid 6-månadersbesöket. För att maximera effektivt utnyttjande av resurser, för baslinjebesök och andra uppföljningsbesök, kommer HIV-virusmängden att abstraheras från medicinska journaler. För att ha tillräckligt med tid för att registrera sig och genomföra 12-månaders studiebesök för de 80 deltagarna i Mål 2, måste de 5 pilotdeltagarna från Mål 1.3 nå åtminstone 3 månaders tidpunkt men inte 6 eller 12 månader innan studien påbörjas registrering för mål 2. Pilotdeltagare kommer att genomföra genom 12-månaders besök eftersom detta kommer att ge insikt om hur man bäst genomför dessa senare uppföljningsbesök. Alla deltagare kommer att få ekonomisk ersättning för studiebesök (25 USD för varje besök), såvida de inte är fängslade vid tidpunkten för besöket. Fängelsefångar tillåts inte få några ekonomiska incitament under fängelse.

SYFTE 2: Genomför en randomiserad kontrollerad pilotstudie som jämför den samverkande interventionen (n=40) jämfört med behandling som vanligt (n=40) hos HIV+-missbrukare som släppts från fängelse.

Introduktion. I detta syfte kommer vi att testa CHW-DOORS-interventionen som förfinades i Mål 1 på ett randomiserat sätt. Målet med detta mål är att fastställa genomförbarheten av en randomiserad kontrollerad studie i den här miljön, att bestämma preliminär effektivitet av interventionen och att informera om provstorleksberäkningar för en komplett studie. Dessutom kommer detta syfte att tillhandahålla data om nyckelfaktorer som är involverade i att HIV+-missbrukare får tillgång till missbruksbehandling och HIV-vård efter frigivning i fängelse. Vår arbetshypotes är att från intressenternas input och pilottestningen som genomfördes i Mål 1, kommer vi att framgångsrikt kunna genomföra en pilot randomiserad kontrollerad studie och få värdefull insikt i viktiga predisponerande och möjliggörande faktorer som påverkar sjukvårdens behov och användning i denna population, och hur dessa kan påverka HIV-virusmängden, droganvändning och återfall i brott.

Forskningsdesign. Potentiella deltagare kommer att hänvisas till forskningsstudien av medicinska leverantörer av fängelse i Dallas County som beskrivs i Mål 1.3. Kandidater som accepterar att bli kontaktade kommer att kontaktas av en RA som kommer att rekrytera och granska behörighetskriterierna (se mål 1.3). Efter frigivningen kommer potentiella deltagare att kontaktas för att slutföra informerat samtycke, studieregistrering och randomisering (som ska slutföras inom 30 dagar efter frigivningen från fängelset). Alla deltagare kommer att tillhandahålla 2 specifika former av lokaliseringsinformation (telefonnummer till sig själva, vän/familjemedlem, adress, e-post, specifik plats där de kan befinna sig för att hjälpa till med att behålla arbetet). Deltagarna kommer att slutföra baslinjebedömningar och kommer sedan att randomiseras till interventionen CHW-DOORS kontra behandling som vanligt (TAU). Randomisering kommer att ske genom slumpmässig tilldelning med hjälp av ett datorprogram, utan blockrandomisering med tanke på den lilla urvalsstorleken. TAU-deltagare kommer att få standardvård, vilket innebär passiv remiss från fängelsemedicinsk personal till poliklinisk HIV-klinik.

Intervention. Deltagare som randomiserats till interventionsarmen kommer att träffa CHW och en personal från DOORS enligt mål 1.3. Eventuella ändringar av detta protokoll efter pilottestning i Mål 1.3 kommer att implementeras i Mål 2. Den allmänna utgångspunkten kommer att vara densamma, där DOORS-mäklaren kommer att slutföra en behovsbedömning, generera en individualiserad återinträdesplan och göra hänvisningar till leverantörer i omfattande DOORS-nätverk. CHW kommer att hjälpa deltagaren att navigera i dessa remisser, särskilt med avseende på HIV-vård, missbruksbehandling och mentalvård. Mätningen av interventionen kommer att ske enligt mål 1.3, där DOORS-mäklaren följer rutinmässiga byråprocesser för hänvisningar och mätningar med hjälp av teknikprogrammet PIECES och CHW kommer att registrera detaljer (var, när, varaktighet) för varje besök och vad som togs upp under dessa interventionsbesök.

Studiebedömningar. Alla deltagare kommer att slutföra baslinjebedömningar före randomisering och kommer att ha uppföljningsbesök vid 3, 6 och 12 månader som noterats i Mål 1.3. En blodtagning kommer att utföras för 6-månaders HIV-virusbelastning. Uppföljningsbesök kommer att bedöma HIV-virusmängden (abstraherad från journalen för alla besök andra än 6 månader), droganvändning (med hjälp av ASSIST), sjukvårdsanvändning inklusive närvaro vid HIV-klinikbesök, akutbesök, sjukhusvistelser och återintag. Om individer återfängs i Dallas County Jail vid tidpunkten för uppföljningsbesöken, kommer ett försök att göras att slutföra studiebesök i fängelset.