Changing Talk Online (CHATO) studie

Bakgrund om tillstånd, sjukdom eller annat primärt studiefokus: Befolkningen som lider av Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar kommer att växa från 5 till 16 miljoner år 2050, vilket ökar demensvårdskostnaderna från 259 miljarder USD till 1,1 biljoner USD. Av dagens 1,4 miljoner invånare på vårdhem (NH) har 61 % måttlig till svår demens, och upp till 90 % av dem uppvisar beteendemässiga och psykologiska symtom på demens (BPSD) som fysisk och verbal aggression, agitation och irrande. Dessa beteenden är förknippade med depression samt minskad livskvalitet och lägre överlevnadsfrekvens hos personer med demens (PWD). BPSD stressar också familjevårdare och påskyndar NH-placering. I NH ökar BPSD tiden för att ge vård, och NH-personal, främst Certified Nursing Assistants (CNAs) som ger mest direkt vård, rapporterar att BPSD representerar den mest stressande aspekten av deras jobb. Med tanke på merkostnader för CNA-utbrändhet och omsättning, uppskattas det att BPSD ökar kostnaderna för demensvård med 25 till 35 %. Med nationella NH-priser för ett halvprivat rum på $82 200 per år, kan en minskning av BPSD spara upp till $20 000 per invånare årligen.

När kognitiva och kommunikationsmässiga förmågor försämras på grund av demens blir NH-bor oförmögna att förmedla vårdpreferenser och behov och personalens kommunikation blir infantiliserande, opersonlig och uppgiftsorienterad vilket resulterar i BPSD. Som verifierats i utredarens tidigare forskning med hjälp av beteendekodning och sekventiella analyser av videoinspelad vård, är personalens äldrespeak (kommunikation som låter som barnsnack) kopplat till boenderesistiveness to care (RTC), en delmängd av BPSD som stör omvårdnad. NH-bor hade mer än dubbelt så stor risk att vara motståndskraftiga mot vård när personal använde elderspeak jämfört med normal kommunikation. Förbättrad kommunikation har således stor potential som en icke-farmakologisk intervention för att minska BPSD i NH-vård.

Studiens motivering: The Communication Predicament of Aging-teorin etablerar kopplingen mellan elderspeak och BPSD. Elderspeak härrör från stereotypa syn på äldre vuxna som mindre kompetenta än yngre personer. När yngre människor pratar med äldre vuxna, modifierar de sitt tal genom att förenkla, förtydliga och ändra den underliggande affektiva kvaliteten på meddelanden. Det resulterande implicita budskapet om inkompetens börjar en negativ återkopplingsslinga för äldre personer, som reagerar med depression, tillbakadragande och beroende. Elderspeak är särskilt hotande mot självuppfattning och personlighet, avgörande för välbefinnandet för PWD som sannolikt kommer att svara med BPSD. Den behovsstyrda demenskomprometterade beteendemodellen erkänner BPSD som ett uttryck för otillfredsställda behov hos PWD. Kommunikation, som personalen kan modifiera för att förhindra BPSD, är en viktig konstant del av miljön som kopplar PWD till andra och bekräftar deras självuppfattning.

Psykotropa mediciner används ofta olämpligt för att kontrollera BPSD hos NH-bor med demens. Oroväckande höga siffror kvarstår, trots negativa resultat, en svart låda från FDA som varnar för ökad dödlighet för äldre vuxna med demens, och ett nyligen genomfört mandat från Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) att minska off-label förskrivning av antipsykotika. CMS och National Partnership to Improve Dementia Care har som högsta prioritet att minska användningen av psykofarmaka. Trots minskningar av antalet antipsykotiska läkemedel (en typ av psykotropa läkemedel) från 3 till 12 % från 2011-2016, fick upp till 20 % av NH-invånarna olämplig antipsykotisk medicin 2017. Forskning visar att utbildning av direkta vårdgivare i beteendeinterventioner för att kontrollera BPSD också minskar användningen av psykotropa droger (antipsykotika, sömnmedel, antidepressiva, ångestdämpande, lugnande, antikonvulsiva och humörstabilisatorer), även om bevis begränsas av bristen på rigorösa kliniska prövningar som också utvärderar metoder som påverka interventionseffekter.

Den nyligen avslutade kliniska prövningen R01 som testade kommunikationsträning Changing Talk (CHAT) (NR011455) ger preliminära data för denna CHATO-pilot. CHAT minskade personalen elderspeak som minskade boendes RTC och ökade personalens medvetenhet om elderspeaks negativa effekter. CHAT NHs såg också en signifikant minskning av användningen av psykotropa läkemedel efter träningen jämfört med genomsnittliga tillståndsfrekvenser. Trots framgången med CHAT med att minska elderspeak och RTC, fann utredarna utmaningar med att utbilda NH-personal som begränsade deltagandet i CHAT inklusive omsättning, frånvaro, tung arbetsbelastning och personliga konflikter. Varje CHAT-session hölls flera dagar och tider. Ändå fullföljde så få som 44 % av personalen på en NH minst två av de tre sessionerna, även om denna frekvens är högre än den som noterats för andra NH-personalutbildningsprogram. Även om klassrumsformatet lyckats minska RTC, begränsar klassrumsformatet personalens tillgång och deltagande och möjligheten till bred spridning. Kreativa, effektiva tillvägagångssätt behövs för att övervinna hinder för utbildning av NH-personal. En webbkonferensutbildning online med flera NHs som ett alternativt format utvärderades först för att öka tillgången och spridningen. Emellertid var engagemanget för individuell personal begränsad med detta tillvägagångssätt. För att underlätta spridningen utvecklades CHAT-moduler online (CHATO) för att ge samma CHAT-innehåll med asynkron och oberoende åtkomst för upptagen NH-personal.

PI arbetade med en instruktionsdesigner, artikelförfattare och medieteam för att överföra CHAT-innehåll, inklusive 20 videoklipp av interaktioner mellan NH-personal och bosatta, till CHATO-modulerna online. Manus från den ursprungliga CHAT berättades för att upprätthålla innehåll, integrera vuxenutbildningsteorier och principer för onlineinlärning och eliminera behovet av avancerade läskunnighet. Interaktiva scenarier och spelbaserade aktiviteter engagerar personalen. Deltagarna tittar till exempel på ett videoklipp, väljer problemkommunikation i utskriften, skriver in sin förbättrade kommunikation och jämför den med föreslagna korrigeringar. Modererade onlinediskussioner ingår i modulerna som stöds på Training-Source.org, en gratis och allmänt tillgänglig utbildningsportal. IT-funktionalitet och innehållslikvärdighet för de nyutvecklade CHATO-onlinemodulerna demonstrerades av ett praktiskt universitetsanslutet urval av sjuksköterskor, CNA:er och studenter med NH-erfarenhet. Även om grupptestningen CHATO kanske inte representerar all NH-personal, bekräftar resultaten att CHATO är genomförbart och jämförbart i innehåll och effekter.

Även om CHAT effektivt reducerade RTC, krävde det personliga klassrumsformatet en interventionist på plats, vilket begränsar tillgängligheten och möjligheten till spridning. Ett pilottest av acceptans och preliminär effektivitet hos CHATO-moduler online är nästa logiska steg. Piloten kommer att förbereda för en pragmatisk klinisk prövning som kommer att testa effekterna av förbättrad personalkommunikation (från CHATO) på invånare BPSD och effekter på användning av psykotropa läkemedel. Denna forskning kommer att ta itu med gapet i rigorösa prövningar som testar icke-farmakologiska interventioner för att minska BPSD som också identifierar strategier för att förbättra spridningen av interventionen. Målet är att öka tillgången till CHATO-utbildning, som ett verktyg för att minska BPSD och olämplig användning av psykotropa läkemedel för att förbättra demensvården.

STUDERA DESIGN

R61 kommer att förbereda för den pragmatiska prövningen av R01 genom att fastställa genomförbarheten av onlinemoduler och preliminär effektivitet av CHATO med NH-personal. Forskningsdesignen är en randomiserad klinisk prövning. En NH kommer att tillhandahålla inledande genomförbarhetstester. Eventuella ändringar av modulerna kommer att göras. Därefter kommer 6 äldreboenden (uppskattningsvis N=150 anställda) att slumpmässigt fördelas till interventions- eller väntelista kontrollgrupper. Det primära resultatet blir kunskapsvinst för personal som genomgår CHATO-utbildning. Ytterligare resultat inkluderar kvalitetsmätningar för boende relaterade till beteendemässiga och psykologiska symtom på demens (BPSD) på både boende- och anläggningsnivå och anläggningsnivådata relaterade till olämplig användning av psykotropa läkemedel för att kontrollera BPSD.

Personalkunskapsvinst. Vid tidpunkt 1 kommer vårdhemspersonal i båda grupperna att genomföra baslinjeförtester av kunskap och betygsättning av kommunikation. Den omedelbara interventionsgruppen kommer sedan att slutföra CHATO-modulerna online inom en månadsperiod. Detta inkluderar bedömningar av kunskaper efter test, kommunikationsvärdering, programutvärdering och spridning av innovationsundersökningar vid tidpunkt 2. Vid tidpunkt 2 kommer även väntelistans kontrollgrupp att upprepa förtesterna av kunskap och kommunikationsvärdering och kommer sedan att slutföra CHATOs onlinemodulutbildning under en månadsperiod, följt av Time 3-insamling av kunskaper efter test, kommunikationsbetyg, programutvärdering och spridning av innovationsundersökningar. Kunskapsvinst och kommunikationsvärderingsdata kommer att jämföras mellan interventions- och väntelistans kontrollgrupper och inom äldreboenden före och efter CHATO-utbildningen. De omedelbara grupperna och väntelistan kommer att jämföras vid baslinjen för att identifiera viktiga kovariater för analyser av förändringar i utfall. Förändringar i kunskap från tid 1 (baslinje) till tid 2 kommer att jämföras mellan omedelbara och väntelista grupper med hjälp av modelluppskattningar erhållna med en linjär blandad modell (LMM) tillvägagångssätt för att ta hänsyn till upprepade åtgärder och klustring inom vårdhem. Därefter kommer kunskapsförändringar före till efter utbildning att kombineras för grupper med omedelbar och väntelista och även testas med LMM-metoden.

Invånare kvalitetsmät resultat. Dessutom kommer vårdhem i båda grupperna att tillhandahålla månatliga sammanfattande rapporter för förekomst av beteendesymptom för anläggningen (sammantaget såväl som för enskilda boende [avidentifierade]). En aggregerad rapport om användning av antipsykotiska läkemedel för vårdhem kommer också att samlas in och analyseras. BPSD- och läkemedelsrapporterna kommer att tillhandahållas för en månadsperiod före baslinjedatainsamling och för varje månad därefter tills bedömningen efter utbildningen av de väntelistade vårdhemmen är klar (totalt sju månader för båda grupperna). Resultatdata för boende kommer att jämföras mellan interventions- och väntelistans kontrollgrupper och inom vårdhem före och efter CHATO-utbildningen. Inledningsvis kommer sju månaders data att plottas för att undersöka förändringar i vårdhem och boenderesultat. Skillnader före och efter utbildning kommer att jämföras mellan omedelbara och väntelistade grupper med en LMM-strategi.

Implementeringsstrategier och processutvärdering. En Implementation Toolkit för NHs och en CHATO Training Manual har skapats för att ge stöd och implementeringsförslag till pilotvårdshem. Flera konsulter gav feedback och ytterligare resurser som skulle inkluderas i detta material. Varje NH kommer att ges en tremånadersperiod för att slutföra CHATO-utbildningen. En månad för orientering, teamutveckling och planering, en månad för att slutföra den tre veckor långa utbildningen och en månad för personalens erkännande och uppföljning. CHATOs forskningsteam kommer att träffa NH-ledningen i början och slutet av denna tremånadersperiod, hantera virtuell diskussionstavla för CHATO-utbildning och tillhandahålla teknisk assistans vid behov. Processutvärderingen inkluderar en online-implementeringsundersökning som identifierar de strategier NHs använde för att genomföra utbildningen och inkluderar Artifacts of Culture-undersökningen. Undersökningen använder ramverket Diffusion of Innovation och speglar Implementation Toolkit. Ytterligare processutvärderingsaktiviteter inkluderar: Ledarskapstelefonintervjuer genomförda av konsulterna och externa utvärderare på LeadingAge och öppna frågor som ställs till direkt vårdpersonal i den virtuella CHATO-diskussionen.