Studio CHATO (Change Talk Online).

Contesto su condizione, malattia o altro obiettivo principale dello studio: la popolazione affetta da morbo di Alzheimer e altre demenze aumenterà da 5 a 16 milioni entro il 2050, aumentando i costi di assistenza per la demenza da $ 259 miliardi a $ 1,1 trilioni. Degli attuali 1,4 milioni di residenti nelle case di cura (NH), il 61% ha una demenza da moderata a grave e fino al 90% di loro mostra sintomi comportamentali e psicologici di demenza (BPSD) come aggressività fisica e verbale, agitazione e vagabondaggio. Questi comportamenti sono associati alla depressione, nonché a una ridotta qualità della vita e a tassi di sopravvivenza inferiori nelle persone con demenza (PWD). La BPSD stressa anche i caregiver familiari e fa precipitare il posizionamento di NH. Nel NH, i BPSD aumentano il tempo per fornire assistenza e il personale NH, principalmente assistenti infermieristici certificati (CNA) che forniscono la maggior parte delle cure dirette, riferiscono che i BPSD rappresentano l'aspetto più stressante del loro lavoro. Considerando i costi aggiuntivi per il burnout e il turnover della CNA, si stima che la BPSD aumenti i costi della cura della demenza dal 25 al 35%. Con le tariffe NH nazionali per una camera semi-privata di $ 82.200 all'anno, la riduzione del BPSD può far risparmiare fino a $ 20.000 per residente all'anno.

Man mano che le capacità cognitive e comunicative diminuiscono a causa della demenza, i residenti NH diventano incapaci di trasmettere preferenze e bisogni di cura e la comunicazione del personale diventa infantilizzante, impersonale e orientata al compito, con conseguente BPSD. Come verificato nella ricerca passata dell'investigatore utilizzando la codifica comportamentale e le analisi sequenziali dell'assistenza videoregistrata, il linguaggio degli anziani del personale (comunicazione che suona come baby talk) è collegato alla resistività all'assistenza dei residenti (RTC), un sottoinsieme di BPSD che interrompe l'assistenza infermieristica. I residenti di NH avevano più del doppio delle probabilità di essere resistenti alle cure quando il personale usava il linguaggio degli anziani rispetto alla normale comunicazione. Pertanto, il miglioramento della comunicazione ha un grande potenziale come intervento non farmacologico per ridurre la BPSD nella cura dell'NH.

Logica dello studio: la teoria della situazione difficile della comunicazione dell'invecchiamento stabilisce il legame tra il linguaggio degli anziani e il BPSD. Il linguaggio degli anziani deriva da visioni stereotipate degli adulti più anziani come meno competenti dei giovani. Quando i giovani parlano con adulti più anziani, modificano il loro discorso semplificando, chiarendo e alterando la sottostante qualità affettiva dei messaggi. Il conseguente messaggio implicito di incompetenza avvia un ciclo di feedback negativo per le persone anziane, che reagiscono con depressione, ritiro e dipendenza. Il linguaggio degli anziani è particolarmente minaccioso per il concetto di sé e la personalità, fondamentali per il benessere delle persone con disabilità che potrebbero rispondere con BPSD. Il modello del comportamento compromesso dalla demenza guidato dai bisogni riconosce la BPSD come l'espressione dei bisogni insoddisfatti della persona con disabilità. La comunicazione, che il personale può modificare per prevenire la BPSD, è una parte essenziale e costante dell'ambiente che collega le persone con disabilità agli altri e afferma il loro concetto di sé.

I farmaci psicotropi sono spesso usati in modo inappropriato per controllare la BPSD nei residenti NH con demenza. Tassi allarmanti persistono, nonostante gli esiti negativi, un avvertimento della scatola nera della FDA sull'aumento della mortalità per gli anziani con demenza e un recente mandato dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) per ridurre la prescrizione off-label di antipsicotici. Il CMS e la National Partnership to Improve Dementia Care hanno come priorità assoluta la riduzione del consumo di psicofarmaci. Nonostante le riduzioni dei tassi di antipsicotici (un tipo di farmaco psicotropo) che vanno dal 3 al 12% dal 2011 al 2016, fino al 20% dei residenti NH ha ricevuto farmaci antipsicotici inappropriati nel 2017. La ricerca dimostra che educare gli operatori di assistenza diretta agli interventi comportamentali per controllare la BPSD riduce anche l'uso di farmaci psicotropi (antipsicotici, ipnotici, antidepressivi, ansiolitici, sedativi, anticonvulsivanti e stabilizzatori dell'umore), sebbene l'evidenza sia limitata dalla mancanza di studi clinici rigorosi che valutino anche gli approcci che influenzare gli effetti dell'intervento.

Lo studio clinico R01 recentemente completato che ha testato l'addestramento alla comunicazione Changing Talk (CHAT) (NR011455) fornisce dati preliminari per questo progetto pilota CHATO. CHAT ha ridotto il linguaggio degli anziani del personale che ha ridotto l'RTC dei residenti e ha aumentato la consapevolezza del personale sugli effetti negativi del linguaggio degli anziani. I CHAT NH hanno anche visto una significativa riduzione dell'uso di farmaci psicotropi dopo la formazione rispetto ai tassi medi statali. Nonostante il successo della CHAT nel ridurre il linguaggio degli anziani e l'RTC, gli investigatori hanno riscontrato difficoltà nell'educare il personale NH che limitava la partecipazione alla CHAT, tra cui turnover, assenteismo, carichi di lavoro pesanti e conflitti personali. Ogni sessione CHAT si è svolta più giorni e più volte. Tuttavia, solo il 44% del personale di un NH ha completato almeno due delle tre sessioni, sebbene questa percentuale sia superiore a quella osservata per altri programmi di formazione del personale NH. Sebbene abbia avuto successo nel ridurre l'RTC, il formato dell'aula limita l'accesso e la partecipazione del personale e la fattibilità per una diffusione capillare. Sono necessari approcci creativi ed efficienti per superare le barriere educative del personale NH. Una formazione in conferenza web online con più NH come formato alternativo è stata inizialmente valutata per aumentare l'accesso e la diffusione. Tuttavia, con questo approccio, l'impegno del singolo personale era limitato. Per facilitare la diffusione, sono stati sviluppati moduli CHAT online (CHATO) per fornire lo stesso contenuto CHAT con accesso asincrono e indipendente per il personale NH impegnato.

Il PI ha collaborato con un designer didattico, uno scrittore di articoli e un team dei media per trasferire i contenuti CHAT, inclusi 20 video clip di interazioni tra personale residente di NH, ai moduli CHATO online. Le sceneggiature della CHAT originale sono state narrate per mantenere i contenuti, integrando teorie e principi dell'apprendimento degli adulti per l'apprendimento online ed eliminando la necessità di competenze di alfabetizzazione avanzate. Lo scenario interattivo e le attività basate sul gioco coinvolgono il personale. Ad esempio, i partecipanti guardano un videoclip, selezionano la comunicazione del problema nella trascrizione, digitano la loro comunicazione migliorata e la confrontano con le correzioni suggerite. Le discussioni online moderate sono incluse nei moduli supportati su Training-Source.org, un portale di apprendimento gratuito e pubblicamente disponibile. La funzionalità IT e l'equivalenza dei contenuti dei nuovi moduli online di CHATO sono state dimostrate da un comodo campione affiliato all'università di infermieri, CNA e studenti con esperienza NH. Anche se il gruppo che ha testato CHATO potrebbe non rappresentare tutto il personale NH, i risultati confermano che CHATO è fattibile e comparabile per contenuto ed effetti.

Mentre la CHAT ha ridotto efficacemente l'RTC, il formato in aula di persona richiedeva un intervento in loco, il che limita l'accessibilità e la fattibilità per la diffusione. Un test pilota di accettabilità ed efficacia preliminare dei moduli CHATO online è il passo logico successivo. Il progetto pilota si preparerà per uno studio clinico pragmatico che testerà gli effetti di una migliore comunicazione del personale (da CHATO) sulla BPSD residente e gli effetti sull'uso di farmaci psicotropi. Questa ricerca affronterà il divario in studi rigorosi che testano interventi non farmacologici per ridurre la BPSD che identificano anche strategie per migliorare la diffusione dell'intervento. L'obiettivo è aumentare l'accesso alla formazione CHATO, come strumento per ridurre la BPSD e l'uso inappropriato di farmaci psicotropi per migliorare la cura della demenza.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

L'R61 si preparerà per il trial pragmatico R01 stabilendo la fattibilità dei moduli online e l'efficacia preliminare di CHATO con il personale NH. Il disegno di ricerca è uno studio clinico randomizzato. Un NH fornirà i primi test di fattibilità. Verranno apportate eventuali modifiche ai moduli. Quindi 6 case di cura (stimato N=150 dipendenti) saranno assegnate in modo casuale a gruppi di intervento o di controllo in lista d'attesa. Il risultato principale sarà l'acquisizione di conoscenze per il personale che completa la formazione CHATO. Ulteriori risultati includono misure di qualità dei residenti relative ai sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD) sia a livello di residenti che a livello di struttura e dati a livello di struttura relativi all'uso inappropriato di farmaci psicotropi per controllare BPSD.

Acquisizione della conoscenza del personale. Al tempo 1, il personale della casa di cura in entrambi i gruppi completerà i pre-test di base di conoscenza e valutazione della comunicazione. Il gruppo di intervento immediato completerà quindi i moduli CHATO online entro un mese. Ciò include le valutazioni della conoscenza post-test, la valutazione della comunicazione, la valutazione del programma e la diffusione dei sondaggi sull'innovazione al Tempo 2. Inoltre, al Tempo 2, il gruppo di controllo della lista di attesa ripeterà i pre-test della valutazione della conoscenza e della comunicazione completare la formazione online del modulo CHATO per un periodo di un mese, seguito da Time 3 raccolta di conoscenze post-test, valutazione della comunicazione, valutazione del programma e diffusione di sondaggi sull'innovazione. I dati sull'acquisizione di conoscenze e sulla valutazione della comunicazione saranno confrontati tra i gruppi di controllo dell'intervento e della lista di attesa e all'interno delle case di cura prima e dopo la formazione CHATO. I gruppi immediati e in lista di attesa saranno confrontati al basale per identificare importanti covariate per l'analisi dei cambiamenti nei risultati. I cambiamenti nella conoscenza dal Tempo 1 (linea di base) al Tempo 2 saranno confrontati tra gruppi immediati e in lista di attesa utilizzando stime del modello ottenute con un approccio di modello misto lineare (LMM) per tenere conto delle misure ripetute e del raggruppamento all'interno delle case di cura. Successivamente, i cambiamenti nelle conoscenze prima e dopo la formazione saranno combinati per i gruppi immediati e in lista di attesa e testati anche utilizzando l'approccio LMM.

Risultati della misurazione della qualità dei residenti. Inoltre, le case di cura in entrambi i gruppi forniranno rapporti riepilogativi mensili per l'occorrenza dei sintomi comportamentali per la struttura (sia in forma aggregata che per i singoli residenti [non identificati]). Verrà inoltre raccolto e analizzato un rapporto sull'uso di farmaci antipsicotici aggregati in casa di cura. I rapporti BPSD e sui farmaci saranno forniti per il periodo di un mese prima della raccolta dei dati di riferimento e per ogni mese successivo fino al completamento della valutazione post-formazione delle case di cura in lista di attesa (per un totale di sette mesi per entrambi i gruppi). I dati sui risultati dei residenti saranno confrontati tra i gruppi di intervento e di controllo della lista di attesa e all'interno delle case di cura prima e dopo la formazione CHATO. Inizialmente, verranno tracciati sette mesi di dati per esaminare i cambiamenti nelle case di cura e gli esiti dei residenti. Le differenze pre-post-formazione saranno confrontate tra i gruppi immediati e in lista di attesa con un approccio LMM.

Strategie di implementazione e valutazione del processo. Sono stati creati un Toolkit di implementazione per NH e un Manuale di formazione CHATO per fornire supporto e suggerimenti di implementazione alle case di cura pilota. Diversi consulenti hanno fornito feedback e risorse aggiuntive da includere in questi materiali. Ogni NH avrà un periodo di tre mesi per completare la formazione CHATO. Un mese per l'orientamento, lo sviluppo del team e la pianificazione, un mese per completare la formazione di tre settimane e un mese per il riconoscimento e il follow-up del personale. Il team di ricerca CHATO incontrerà la leadership NH all'inizio e alla fine di questo periodo di tre mesi, gestirà il forum di discussione virtuale della formazione CHATO e fornirà assistenza tecnica se necessario. La valutazione del processo include un sondaggio sull'implementazione online che identifica le strategie utilizzate dagli NH per implementare la formazione e include il sondaggio sugli artefatti della cultura. L'indagine utilizza il quadro Diffusione dell'innovazione e rispecchia l'Implementation Toolkit. Ulteriori attività di valutazione del processo includono: interviste telefoniche alla leadership completate dai consulenti e dai valutatori esterni presso LeadingAge e domande a risposta aperta poste al personale di assistenza diretta nella discussione virtuale CHATO.