RItuximab från det första avsnittet av idiopatiskt nefrotiskt syndrom (RIFIREINS)

Nefrotiskt syndrom med minimal förändring (MCNS) är en förvärvad glomerulär sjukdom som kännetecknas av massiv proteinuri som uppstår i frånvaro av glomerulära inflammatoriska lesioner eller immunglobulinavlagringar. MCNS representerar en frekvent orsak till nefrotiskt syndrom (NS) hos vuxna (10 % till 25 % av fallen). Sjukdomen tar vanligtvis ett kroniskt förlopp som kännetecknas av frekventa skov. Hittills har exklusiv oral steroidbehandling i dosen 1 mg/kg/dag (max 80 mg/dag) i minst 4 veckor och högst 16 veckor (eftersom tolererats) utgör förstahandsbehandlingen av vuxna med MCNS. Trots framgångsrik remission av initial episod visade tidigare fallserier att 56%-76% av patienterna upplever minst ett återfall efter steroidinducerad remission. Den senaste MSN-studien visade prospektivt att 57,9 % och 70 % av vuxna patienter var i fullständig remission (CR) efter 4 och 8 veckors oral steroidbehandling (1 mg/kg/dag). Bland dem uppvisade 23,1 % av patienterna minst en återfallsepisod (efter ett års uppföljning). Även om de tolereras väl är biverkningar vanliga hos patienter med långvariga och/eller upprepade kurer av steroider och alternativa kurer verkar mycket lämpliga för att minska risken för efterföljande återfall. Rituximab har nyligen dykt upp som ett lovande terapeutiskt alternativ hos patienter med steroidberoende-MCNS. I en multicenter, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie på barn med frekventa återfall eller med steroidberoende NS fann författarna att mediantiden för återfallsfria perioder var signifikant längre i Rituximab-gruppen än i placebogruppen utan signifikanta skillnader beträffande allvarliga biverkningar. Såvitt vi vet har dess användning aldrig undersökts för den första episoden av MCNS i syfte att minska den efterföljande risken för återfall som är ett stort problem vid hanteringen av MCNS-patienter.

Huvudsyftet är att visa, från initial episod av MCNS hos vuxna, när fullständig remission har inträffat, att användningen av Rituximab (två injektioner åtskilda av en vecka 375 mg/m2, med definitiv utsättning av steroider efter 9 veckors behandling) kan minska risk för efterföljande återfall i MCNS efter 12 månaders uppföljning och kan vara en säker och effektiv behandlingsregim.

Studien kommer att vara en fas IIb i ett steg, randomiserad, öppen, parallell grupp, i förhållandet 1:1, aktivt kontrollerad, multicenterstudie som testar effektiviteten och säkerheten av två injektioner av Rituximab separerade med en vecka 375 mg/m2 från den initiala episod av biopsibeprövad MCNS hos vuxna. Eftersom Rituximab-behandling (när den initieras i en kontext av steroidberoende MCNS) verkar vara mer effektiv hos patienter med fullständig remission och på grund av nya data från MSN-studien som visar att 70 % av patienterna var i fullständig remission av nefrotiskt syndrom efter 8 veckors steroidbehandling , beslutade vi att maximera den potentiella nyttan, att utföra randomisering av patienter efter 8 veckors steroidbehandling. En potentiell riskfaktor för återfall är tidpunkten för CR-förekomst, och eftersom vissa patienter når CR vid 4 veckor och andra vid 8 veckor, kommer en randomisering (1:1) med minimeringsstrategi att göras för att balansera denna faktor mellan armarna. Det primära effektmåttet kommer att vara incidensen av MCNS-återfall under de 12 månaderna efter randomisering definierad av återfall av nefrotiskt syndrom (urinprotein/kreatininkvot (UPCR) ≥ 300 mg/mmol och minskad albuminnivå (< 30 g/L) hos en patient som var i fullständig remission.

Rituximab anses för närvarande som ett effektivt terapeutiskt alternativ för att upprätthålla remission hos patienter med ofta återkommande nefrotiskt syndrom (FRNS) eller steroidberoende nefrotiskt syndrom (SDNS). Målet med denna prospektiva studie är att fastställa det potentiella intresset för användning av Rituximab från den första episoden av MCNS för att minska risken för efterföljande återfall, vilket är ett stort problem vid behandling av MCNS-patienter.