RItuximabe do PRIMEIRO Episódio de Síndrome Nefrótica Idiopática (RIFIREINS)

A síndrome nefrótica de alteração mínima (MCNS) é uma doença glomerular adquirida caracterizada por proteinúria maciça que ocorre na ausência de lesões inflamatórias glomerulares ou depósitos de imunoglobulinas. MCNS representa uma causa frequente de síndrome nefrótica (SN) em adultos (10% a 25% dos casos). A doença geralmente tem um curso crônico caracterizado por recaídas frequentes. Até agora, a terapia oral exclusiva com esteróides na dose de 1 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia) por um período mínimo de 4 semanas e máximo de 16 semanas (conforme tolerado) constitui o tratamento de primeira linha de adultos com MCNS. Apesar da remissão bem-sucedida do episódio inicial, séries de casos anteriores mostraram que 56%-76% dos pacientes apresentaram pelo menos uma recaída após a remissão induzida por esteroides. O recente estudo MSN prospectivamente mostrou que 57,9% e 70% dos pacientes adultos estavam em remissão completa (CR) após 4 e 8 semanas de terapia com esteroides orais (1mg/kg/dia). Dentre eles, 23,1% dos pacientes apresentaram pelo menos um episódio de recidiva (após um ano de acompanhamento). Embora bem tolerados, os efeitos colaterais são comuns em pacientes com cursos prolongados e/ou repetidos de esteróides e regimes alternativos parecem altamente adequados para reduzir o risco de recaída subsequente. O rituximabe surgiu recentemente como uma opção terapêutica promissora em pacientes com MCNS dependente de esteroides. Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo em crianças com recaída frequente ou com SN dependente de esteroides, os autores descobriram que o período mediano sem recaída foi significativamente maior no grupo Rituximabe do que no grupo placebo, sem diferenças significativas em relação eventos adversos graves. Até onde sabemos, seu uso nunca foi investigado para o episódio inicial de MCNS com o objetivo de reduzir o risco subsequente de recaída, que é uma grande preocupação no manejo de pacientes com MCNS.

O objetivo principal é demonstrar, a partir do episódio inicial de SNMC em adultos, após a remissão completa, que o uso de Rituximabe (duas injeções separadas por uma semana 375mg/m2, com retirada definitiva de esteróides após 9 semanas de tratamento) pode reduzir a risco de recidiva subsequente do MCNS após 12 meses de acompanhamento e pode ser um regime de tratamento seguro e eficiente.

O estudo será um estágio único fase IIb, randomizado, aberto, grupo paralelo, em uma proporção de 1:1, ativo controlado, multicêntrico, testando a eficácia e segurança de duas injeções de Rituximab separadas por uma semana 375mg/m2 da inicial episódio de MCNS comprovado por biópsia em adultos. Uma vez que a terapia com rituximabe (quando iniciada em um contexto de dependência de esteróides MCNS) parece ser mais eficaz em pacientes com remissão completa e devido a dados recentes do estudo MSN mostrando que 70% dos pacientes estavam em remissão completa da síndrome nefrótica após 8 semanas de esteróides , decidimos maximizar o benefício potencial, para realizar a randomização dos pacientes após 8 semanas de tratamento com esteróides. Um fator de risco potencial de recaída é o tempo de ocorrência da RC e, como alguns pacientes atingem a RC em 4 semanas e outros em 8 semanas, será feita uma randomização (1:1) com estratégia de minimização para equilibrar esse fator entre os braços. O desfecho primário será a incidência de recidiva de MCNS durante os 12 meses após a randomização definida pela recorrência de síndrome nefrótica (relação proteína/creatinina na urina (UPCR) ≥ 300mg/mmol e diminuição do nível de albumina (< 30 g/L) em um paciente que estava em remissão completa.

Atualmente, o rituximabe é considerado uma opção terapêutica eficaz para manter a remissão em pacientes com síndrome nefrótica frequentemente recidivante (FRNS) ou síndrome nefrótica dependente de esteroides (SDNS). O objetivo deste estudo prospectivo é determinar o interesse potencial do uso de Rituximabe desde o episódio inicial de MCNS para reduzir o risco de recaída subsequente, que é uma grande preocupação no manejo de pacientes com MCNS.