RItuximab del PRIMER episodio de síndrome nefrótico idiopático (RIFIREINS)

El síndrome nefrótico de cambios mínimos (MCNS) es una enfermedad glomerular adquirida caracterizada por proteinuria masiva que ocurre en ausencia de lesiones inflamatorias glomerulares o depósitos de inmunoglobulina. El MCNS representa una causa frecuente de síndrome nefrótico (SN) en adultos (10% a 25% de los casos). La enfermedad suele tener un curso crónico caracterizado por frecuentes recaídas. Hasta ahora, la terapia con esteroides orales exclusivos a la dosis de 1 mg/kg/día (máx. 80 mg/día) durante un mínimo de 4 semanas y un máximo de 16 semanas (según la tolerancia) constituye el tratamiento de primera línea de adultos con MCNS. A pesar de la remisión exitosa del episodio inicial, series de casos anteriores mostraron que entre el 56 % y el 76 % de los pacientes experimentan al menos una recaída después de la remisión inducida por esteroides. El reciente ensayo MSN mostró prospectivamente que el 57,9 % y el 70 % de los pacientes adultos estaban en remisión completa (RC) después de 4 y 8 semanas de terapia con esteroides orales (1 mg/kg/día). Entre ellos, el 23,1% de los pacientes presentó al menos un episodio de recaída (después de un año de seguimiento). Aunque bien tolerados, los efectos secundarios son comunes en pacientes con ciclos prolongados y/o repetidos de esteroides y los regímenes alternativos parecen muy adecuados para reducir el riesgo de recaídas posteriores. Rituximab ha surgido recientemente como una opción terapéutica prometedora en pacientes con SNQ dependientes de esteroides. En un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en niños con recaídas frecuentes o con SN dependiente de esteroides, los autores encontraron que la mediana del período libre de recaídas fue significativamente más larga en el grupo de Rituximab que en el grupo de placebo sin diferencias significativas con respecto a eventos adversos graves. Hasta donde sabemos, nunca se ha investigado su uso para el episodio inicial de MCNS con el objetivo de reducir el riesgo posterior de recaída, que es una preocupación importante en el tratamiento de los pacientes con MCNS.

El objetivo principal es demostrar, desde el episodio inicial de SNQM en adultos, una vez que se ha producido la remisión completa, que el uso de Rituximab (dos inyecciones separadas por una semana 375 mg/m2, con retiro definitivo de esteroides después de 9 semanas de tratamiento) puede reducir la riesgo de recaída posterior de MCNS después de 12 meses de seguimiento y puede ser un régimen de tratamiento seguro y eficaz.

El estudio será un estudio de fase IIb de etapa única, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, en una proporción de 1:1, con control activo, multicéntrico que probará la eficacia y seguridad de dos inyecciones de Rituximab separadas por una semana de 375 mg/m2 desde la inicial. episodio de MCNS comprobado por biopsia en adultos. Dado que la terapia con Rituximab (cuando se inicia en un contexto de dependencia de esteroides MCNS) parece ser más eficaz en pacientes con remisión completa y debido a datos recientes del ensayo MSN que muestran que el 70 % de los pacientes estaban en remisión completa del síndrome nefrótico después de 8 semanas de esteroides , decidimos maximizar el beneficio potencial, para realizar la aleatorización de los pacientes después de 8 semanas de tratamiento con esteroides. Un factor de riesgo potencial de recaída es el tiempo de aparición de RC, y debido a que algunos pacientes alcanzan RC a las 4 semanas y otros a las 8 semanas, se realizará una aleatorización (1:1) con estrategia de minimización para equilibrar este factor entre brazos. El criterio principal de valoración será la incidencia de recaída de MCNS durante los 12 meses posteriores a la aleatorización definida por la recurrencia del síndrome nefrótico (proporción proteína/creatinina en orina (UPCR) ≥ 300 mg/mmol y disminución del nivel de albúmina (< 30 g/L) en un paciente que estaba en remisión completa.

Rituximab se considera actualmente como una opción terapéutica eficaz para mantener la remisión en pacientes con síndrome nefrótico frecuentemente recidivante (SNRN) o síndrome nefrótico dependiente de esteroides (SDNS). El objetivo de este estudio prospectivo es determinar el interés potencial del uso de Rituximab desde el episodio inicial de MCNS para reducir el riesgo de recaída posterior, que es una preocupación importante en el manejo de pacientes con MCNS.