RItuximab fra den første episode af idiopatisk nefrotisk syndrom (RIFIREINS)

Nefrotisk syndrom med minimal forandring (MCNS) er en erhvervet glomerulær sygdom karakteriseret ved massiv proteinuri, der forekommer i fravær af glomerulære inflammatoriske læsioner eller immunglobulinaflejringer. MCNS repræsenterer en hyppig årsag til nefrotisk syndrom (NS) hos voksne (10 % til 25 % af tilfældene). Sygdommen tager typisk et kronisk forløb præget af hyppige tilbagefald. Indtil nu har eksklusiv oral steroidbehandling i en dosis på 1 mg/kg/dag (maks. 80 mg/dag) i minimum 4 uger og højst 16 uger (som tolereret) udgør førstelinjebehandlingen af ​​voksne med MCNS. På trods af vellykket remission af den indledende episode viste tidligere case-serier, at 56%-76% af patienterne oplever mindst ét ​​tilbagefald efter steroid-induceret remission. Det nylige MSN-forsøg viste prospektivt, at 57,9 % og 70 % af voksne patienter var i fuldstændig remission (CR) efter 4 og 8 ugers oral steroidbehandling (1 mg/kg/dag). Blandt dem udviste 23,1 % af patienterne mindst én tilbagefaldsepisode (efter et års opfølgning). Selvom de tolereres godt, er bivirkninger almindelige hos patienter med langvarige og/eller gentagne behandlinger af steroider, og alternative regimer synes særdeles velegnede til at reducere risikoen for efterfølgende tilbagefald. Rituximab er for nylig dukket op som en lovende terapeutisk mulighed hos patienter med steroidafhængige-MCNS. I et multicenter, dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret forsøg med børn med hyppigt tilbagefald eller med steroidafhængig NS, fandt forfatterne, at den mediane tilbagefaldsfri periode var signifikant længere i Rituximab-gruppen end i placebogruppen uden signifikante forskelle mht. alvorlige bivirkninger. Så vidt vi ved, er brugen af ​​det aldrig blevet undersøgt for den indledende episode af MCNS med det formål at reducere den efterfølgende risiko for tilbagefald, som er en stor bekymring i behandlingen af ​​MCNS-patienter.

Hovedformålet er at påvise, fra den første episode af MCNS hos voksne, når der er opstået fuldstændig remission, at brugen af ​​Rituximab (to injektioner adskilt af en uge 375 mg/m2, med endelig steroidseponering efter 9 ugers behandling) kan reducere risiko for efterfølgende MCNS-tilbagefald efter 12 måneders opfølgning og kan være et sikkert og effektivt behandlingsregime.

Undersøgelsen vil være en enkelt fase IIb, randomiseret, åben, parallel gruppe, i et 1:1-forhold, aktivt kontrolleret, multicenterforsøg, der tester effektiviteten og sikkerheden af ​​to injektioner af Rituximab adskilt af en uges 375 mg/m2 fra den oprindelige episode af biopsi-påvist MCNS hos voksne. Da Rituximab-behandling (når den påbegyndes i en sammenhæng med steroidafhængighed MCNS) ser ud til at være mere effektiv hos patienter med fuldstændig remission og på grund af nylige data fra MSN-forsøg, der viser, at 70 % af patienterne var i fuldstændig remission af nefrotisk syndrom efter 8 ugers steroidbehandling , besluttede vi at maksimere den potentielle fordel ved at udføre randomisering af patienter efter 8 ugers steroidbehandling. En potentiel risikofaktor for tilbagefald er tidspunktet for CR-forekomst, og fordi nogle patienter når CR efter 4 uger og andre efter 8 uger, vil der blive foretaget en randomisering (1:1) med minimeringsstrategi for at balancere denne faktor mellem armene. Det primære endepunkt vil være forekomsten af ​​MCNS-tilbagefald i løbet af de 12 måneder efter randomisering defineret ved tilbagefald af nefrotisk syndrom (urin protein/kreatinin ratio (UPCR) ≥ 300 mg/mmol og nedsat albuminniveau (< 30 g/l) hos en patient som var i fuldstændig remission.

Rituximab betragtes i øjeblikket som en effektiv terapeutisk mulighed for at opretholde remission hos patienter med hyppigt recidiverende nefrotisk syndrom (FRNS) eller steroidafhængigt nefrotisk syndrom (SDNS). Målet med denne prospektive undersøgelse er at bestemme den potentielle interesse for brugen af ​​Rituximab fra den indledende episode af MCNS for at reducere risikoen for efterfølgende tilbagefald, hvilket er en stor bekymring i behandlingen af ​​MCNS-patienter.