RItuximab du premier épisode du syndrome néphrotique idiopathique (RIFIREINS)

Le syndrome néphrotique à changement minimal (MCNS) est une maladie glomérulaire acquise caractérisée par une protéinurie massive survenant en l'absence de lésions inflammatoires glomérulaires ou de dépôts d'immunoglobuline. Le MCNS représente une cause fréquente de syndrome néphrotique (SN) chez l'adulte (10% à 25% des cas). La maladie prend généralement une évolution chronique caractérisée par des rechutes fréquentes. Jusqu'à présent, la corticothérapie orale exclusive à la dose de 1 mg/kg/jour (max 80 mg/jour) pendant un minimum de 4 semaines et un maximum de 16 semaines (selon la tolérance) constitue le traitement de première intention des adultes atteints de MCNS. Malgré une rémission réussie de l'épisode initial, les séries de cas précédentes ont montré que 56 % à 76 % des patients connaissent au moins une rechute après une rémission induite par les stéroïdes. Le récent essai MSN a montré de manière prospective que 57,9 % et 70 % des patients adultes étaient en rémission complète (RC) après 4 et 8 semaines de traitement par stéroïdes oraux (1 mg/kg/jour). Parmi eux, 23,1 % des patients ont présenté au moins un épisode de rechute (après un an de suivi). Bien que bien tolérés, les effets secondaires sont fréquents chez les patients recevant des cures prolongées et/ou répétées de stéroïdes et des schémas thérapeutiques alternatifs semblent tout à fait appropriés pour réduire le risque de rechute ultérieure. Le rituximab est récemment apparu comme une option thérapeutique prometteuse chez les patients atteints de MCNS dépendant des stéroïdes. Dans un essai multicentrique, en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo chez des enfants avec des rechutes fréquentes ou avec un SN dépendant des stéroïdes, les auteurs ont constaté que la période médiane sans rechute était significativement plus longue dans le groupe Rituximab que dans le groupe placebo sans différences significatives concernant événements indésirables graves. À notre connaissance, son utilisation n'a jamais été étudiée pour l'épisode initial de MCNS dans le but de réduire le risque ultérieur de rechute qui est une préoccupation majeure dans la prise en charge des patients MCNS.

L'objectif principal est de démontrer, dès l'épisode initial de MCNS chez l'adulte, une fois la rémission complète survenue, que l'utilisation du Rituximab (deux injections espacées d'une semaine 375mg/m2, avec arrêt définitif des stéroïdes après 9 semaines de traitement) peut réduire la risque de rechute ultérieure du MCNS après 12 mois de suivi et peut constituer un schéma thérapeutique sûr et efficace.

L'étude sera une phase IIb en une seule étape, randomisée, en ouvert, en groupes parallèles, dans un rapport 1: 1, un essai multicentrique contrôlé par traitement actif testant l'efficacité et la sécurité de deux injections de Rituximab séparées d'une semaine 375 mg / m2 de la dose initiale épisode de MCNS prouvé par biopsie chez l'adulte. Étant donné que le traitement par Rituximab (lorsqu'il est initié dans un contexte de dépendance aux stéroïdes MCNS) semble être plus efficace chez les patients en rémission complète et en raison des données récentes de l'essai MSN montrant que 70 % des patients étaient en rémission complète du syndrome néphrotique après 8 semaines de stéroïdes , nous avons décidé, pour maximiser le bénéfice potentiel, d'effectuer une randomisation des patients après 8 semaines de traitement aux stéroïdes. Un facteur de risque potentiel de rechute est le moment de l'apparition de la RC, et comme certains patients atteignent la RC à 4 semaines et d'autres à 8 semaines, une randomisation (1:1) avec une stratégie de minimisation sera effectuée afin d'équilibrer ce facteur entre les bras. Le critère de jugement principal sera l'incidence des rechutes du MCNS au cours des 12 mois suivant la randomisation définie par la récidive du syndrome néphrotique (rapport protéines/créatinine urinaires (UPCR) ≥ 300 mg/mmol et diminution du taux d'albumine (< 30 g/L) chez un patient qui était en rémission complète.

Le rituximab est actuellement considéré comme une option thérapeutique efficace pour maintenir la rémission chez les patients atteints d'un syndrome néphrotique récurrent (FRNS) ou d'un syndrome néphrotique dépendant des stéroïdes (SDNS). Le but de cette étude prospective est de déterminer l'intérêt potentiel de l'utilisation du Rituximab dès l'épisode initial de MCNS pour réduire le risque de rechute ultérieure, qui est une préoccupation majeure dans la prise en charge des patients MCNS.