RItuksymab z pierwszego epizodu idiopatycznego zespołu nerczycowego (RIFIREINS)

Zespół nerczycowy minimalnych zmian (MCNS) jest nabytą chorobą kłębuszków nerkowych charakteryzującą się masywnym białkomoczem występującym przy braku kłębuszkowych zmian zapalnych lub złogów immunoglobulin. MCNS stanowi częstą przyczynę zespołu nerczycowego (NS) u dorosłych (10% do 25% przypadków). Choroba ma zwykle przewlekły przebieg, charakteryzujący się częstymi nawrotami. Do tej pory wyłączna steroidoterapia doustna w dawce 1mg/kg/dobę (max 80 mg/dobę) przez minimum 4 tygodnie i maksymalnie 16 tygodni (w miarę tolerancji) stanowi leczenie pierwszego rzutu dorosłych z MCNS. Pomimo udanej remisji początkowego epizodu, poprzednie serie przypadków wykazały, że 56%-76% pacjentów doświadcza co najmniej jednego nawrotu po remisji wywołanej steroidami. Niedawne badanie MSN wykazało prospektywnie, że 57,9% i 70% dorosłych pacjentów było w całkowitej remisji (CR) po 4 i 8 tygodniach doustnej terapii steroidami (1 mg/kg mc./dobę). Wśród nich 23,1% pacjentów miało co najmniej jeden epizod nawrotu (po rocznej obserwacji). Chociaż są dobrze tolerowane, działania niepożądane są częste u pacjentów z przedłużonymi i/lub powtarzanymi kursami sterydów, a alternatywne schematy wydają się bardzo odpowiednie w celu zmniejszenia ryzyka późniejszego nawrotu. Rytuksymab pojawił się ostatnio jako obiecująca opcja terapeutyczna u pacjentów z MCNS zależnych od steroidów. W wieloośrodkowym, podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem dzieci z częstymi nawrotami lub steroidozależnym ZN autorzy stwierdzili, że mediana okresu bez nawrotu była istotnie dłuższa w grupie rytuksymabu niż w grupie placebo, bez istotnych różnic dotyczących poważne zdarzenia niepożądane. Według naszej wiedzy nigdy nie badano jego zastosowania w początkowym epizodzie MCNS w celu zmniejszenia późniejszego ryzyka nawrotu, co jest głównym problemem w leczeniu pacjentów z MCNS.

Głównym celem jest wykazanie, od początkowego epizodu MCNS u dorosłych, po wystąpieniu całkowitej remisji, że stosowanie rytuksymabu (dwa wstrzyknięcia w odstępie jednego tygodnia 375 mg/m2, z definitywnym odstawieniem sterydów po 9 tygodniach leczenia) może zmniejszyć ryzyko późniejszego nawrotu MCNS po 12 miesiącach obserwacji i może być bezpiecznym i skutecznym schematem leczenia.

Badanie będzie jednoetapowym badaniem fazy IIb, randomizowanym, prowadzonym metodą otwartej próby, w grupach równoległych, w stosunku 1:1, z aktywną kontrolą, wieloośrodkowym badaniem oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo dwóch wstrzyknięć rytuksymabu w odstępie tygodnia w dawce 375 mg/m2 od początkowego epizod MCNS potwierdzonego biopsją u dorosłych. Ponieważ terapia rytuksymabem (rozpoczęta w kontekście sterydozależnego MCNS) wydaje się być bardziej skuteczna u pacjentów z całkowitą remisją oraz ze względu na ostatnie dane z badania MSN, które wykazały, że 70% pacjentów było w całkowitej remisji zespołu nerczycowego po 8 tygodniach stosowania sterydów , zdecydowaliśmy się zmaksymalizować potencjalną korzyść, przeprowadzając randomizację pacjentów po 8 tygodniach leczenia sterydami. Potencjalnym czynnikiem ryzyka nawrotu jest czas wystąpienia CR, a ponieważ niektórzy pacjenci osiągają CR po 4 tygodniach, a inni po 8 tygodniach, zostanie przeprowadzona randomizacja (1:1) ze strategią minimalizacji, aby zrównoważyć ten czynnik między ramionami. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie częstość występowania nawrotu MCNS w ciągu 12 miesięcy po randomizacji, zdefiniowana jako nawrót zespołu nerczycowego (wskaźnik białka do kreatyniny w moczu (UPCR) ≥ 300 mg/mmol i obniżony poziom albumin (< 30 g/l) u pacjenta który był w całkowitej remisji.

Rytuksymab jest obecnie uważany za skuteczną opcję terapeutyczną w utrzymaniu remisji u pacjentów z często nawracającym zespołem nerczycowym (FRNS) lub steroidozależnym zespołem nerczycowym (SDNS). Celem tego prospektywnego badania jest określenie potencjalnego zainteresowania stosowaniem rytuksymabu od początkowego epizodu MCNS w celu zmniejszenia ryzyka późniejszego nawrotu, który jest głównym problemem w leczeniu pacjentów z MCNS.