RItuximab aus der ERSTEN Episode des idiopathischen nephrotischen Syndroms (RIFIREINS)

Das nephrotische Minimal-Change-Syndrom (MCNS) ist eine erworbene glomeruläre Erkrankung, die durch eine massive Proteinurie gekennzeichnet ist, die ohne glomeruläre entzündliche Läsionen oder Immunglobulinablagerungen auftritt. MCNS stellt eine häufige Ursache des nephrotischen Syndroms (NS) bei Erwachsenen dar (10 % bis 25 % der Fälle). Die Krankheit nimmt typischerweise einen chronischen Verlauf, der durch häufige Schübe gekennzeichnet ist. Bisher stellt die ausschließliche orale Steroidtherapie in einer Dosis von 1 mg/kg/Tag (max. 80 mg/Tag) für mindestens 4 Wochen und höchstens 16 Wochen (je nach Verträglichkeit) die Erstlinienbehandlung von Erwachsenen mit MCNS dar. Trotz erfolgreicher Remission der ersten Episode zeigten frühere Fallserien, dass 56 % bis 76 % der Patienten nach einer steroidinduzierten Remission mindestens einen Rückfall erleiden. Die kürzlich durchgeführte MSN-Studie zeigte prospektiv, dass 57,9 % bzw. 70 % der erwachsenen Patienten nach 4- und 8-wöchiger oraler Steroidtherapie (1 mg/kg/Tag) in vollständiger Remission (CR) waren. Unter ihnen zeigten 23,1 % der Patienten mindestens eine Rückfallepisode (nach einem Jahr Nachbeobachtung). Obwohl gut verträglich, treten bei Patienten mit längeren und/oder wiederholten Steroidbehandlungen häufig Nebenwirkungen auf, und alternative Behandlungsschemata scheinen sehr geeignet zu sein, um das Risiko eines späteren Rückfalls zu verringern. Rituximab hat sich kürzlich als vielversprechende Therapieoption bei Patienten mit steroidabhängigem MCNS herausgestellt. In einer multizentrischen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie bei Kindern mit häufigen Rückfällen oder mit steroidabhängiger NS stellten die Autoren fest, dass die mediane rückfallfreie Zeit in der Rituximab-Gruppe signifikant länger war als in der Placebo-Gruppe, ohne signifikante Unterschiede bezüglich schwerwiegende unerwünschte Ereignisse. Unseres Wissens wurde seine Anwendung für die initiale MCNS-Episode nie mit dem Ziel untersucht, das spätere Rückfallrisiko zu verringern, das ein Hauptanliegen bei der Behandlung von MCNS-Patienten ist.

Das Hauptziel besteht darin, ab der ersten MCNS-Episode bei Erwachsenen nach vollständiger Remission zu zeigen, dass die Anwendung von Rituximab (zwei Injektionen im Abstand von einer Woche, 375 mg/m2, mit endgültigem Absetzen der Steroide nach 9 Behandlungswochen) die Risiko eines nachfolgenden MCNS-Rückfalls nach 12 Monaten Nachbeobachtung und kann ein sicheres und effizientes Behandlungsschema sein.

Bei der Studie handelt es sich um eine einphasige, randomisierte, unverblindete, parallele Gruppe der Phase IIb in einer aktiv kontrollierten, multizentrischen Studie im Verhältnis 1:1, in der die Wirksamkeit und Sicherheit von zwei Rituximab-Injektionen im Abstand von einer Woche mit 375 mg/m2 nach der Initialisierung getestet wird Episode von durch Biopsie nachgewiesenem MCNS bei Erwachsenen. Da die Rituximab-Therapie (bei Beginn im Zusammenhang mit Steroidabhängigkeit MCNS) bei Patienten mit vollständiger Remission wirksamer zu sein scheint und aufgrund aktueller Daten aus der MSN-Studie, die zeigen, dass 70 % der Patienten nach 8-wöchiger Behandlung mit Steroiden eine vollständige Remission des nephrotischen Syndroms aufwiesen entschieden wir uns, den potenziellen Nutzen zu maximieren, indem wir die Patienten nach 8-wöchiger Steroidbehandlung randomisierten. Ein potenzieller Risikofaktor für einen Rückfall ist der Zeitpunkt des Auftretens einer CR, und da einige Patienten eine CR nach 4 Wochen und andere nach 8 Wochen erreichen, wird eine Randomisierung (1:1) mit Minimierungsstrategie durchgeführt, um diesen Faktor zwischen den Armen auszugleichen. Der primäre Endpunkt ist die Inzidenz eines MCNS-Rückfalls während der 12 Monate nach der Randomisierung, definiert durch das Wiederauftreten des nephrotischen Syndroms (Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin (UPCR) ≥ 300 mg/mmol und verringerter Albuminspiegel (< 30 g/l) bei einem Patienten der in kompletter Remission war.

Rituximab wird derzeit als wirksame Therapieoption zur Aufrechterhaltung der Remission bei Patienten mit häufig rezidivierendem nephrotischem Syndrom (FRNS) oder Steroid-abhängigem nephrotischem Syndrom (SDNS) angesehen. Das Ziel dieser prospektiven Studie ist es, das potenzielle Interesse an der Verwendung von Rituximab ab der ersten MCNS-Episode zu ermitteln, um das Risiko eines späteren Rückfalls zu verringern, was ein Hauptanliegen bei der Behandlung von MCNS-Patienten ist.