RItuximab Dal PRIMO Episodio di Sindrome Nefrosica Idiopatica (RIFIREINS)

La sindrome nefrosica a alterazioni minime (MCNS) è una malattia glomerulare acquisita caratterizzata da proteinuria massiccia che si verifica in assenza di lesioni infiammatorie glomerulari o depositi di immunoglobuline. La MCNS rappresenta una causa frequente di sindrome nefrosica (NS) negli adulti (dal 10% al 25% dei casi). La malattia assume tipicamente un decorso cronico caratterizzato da frequenti ricadute. Fino ad ora, l'esclusiva terapia steroidea orale alla dose di 1 mg/kg/die (max 80 mg/die) per un minimo di 4 settimane e un massimo di 16 settimane (come tollerato) costituisce il trattamento di prima linea degli adulti con MCNS. Nonostante il successo della remissione dell'episodio iniziale, serie di casi precedenti hanno mostrato che il 56% -76% dei pazienti sperimenta almeno una ricaduta dopo la remissione indotta da steroidi. Il recente studio MSN ha mostrato in modo prospettico che il 57,9% e il 70% dei pazienti adulti erano in remissione completa (CR) dopo 4 e 8 settimane di terapia con steroidi orali (1 mg/kg/giorno). Tra questi, il 23,1% dei pazienti ha mostrato almeno un episodio di ricaduta (dopo un anno di follow-up). Sebbene ben tollerati, gli effetti collaterali sono comuni nei pazienti con cicli prolungati e/o ripetuti di steroidi e regimi alternativi sembrano altamente adatti a ridurre il rischio di successive ricadute. Il rituximab è recentemente emerso come un'opzione terapeutica promettente nei pazienti con MCNS steroide-dipendente. In uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo condotto su bambini con frequenti ricadute o con NS steroide-dipendente, gli autori hanno riscontrato che il periodo mediano libero da recidiva era significativamente più lungo nel gruppo Rituximab rispetto al gruppo placebo senza differenze significative riguardo eventi avversi gravi. A nostra conoscenza, il suo uso non è mai stato studiato per l'episodio iniziale di MCNS con l'obiettivo di ridurre il successivo rischio di recidiva che è una delle principali preoccupazioni nella gestione dei pazienti con MCNS.

L'obiettivo principale è dimostrare, dall'episodio iniziale di MCNS negli adulti, una volta avvenuta la remissione completa, che l'uso di Rituximab (due iniezioni separate da una settimana 375 mg/m2, con sospensione definitiva degli steroidi dopo 9 settimane di trattamento) può ridurre il rischio di successiva recidiva di MCNS dopo 12 mesi di follow-up e può essere un regime di trattamento sicuro ed efficiente.

Lo studio sarà uno studio di fase IIb a stadio singolo, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, in un rapporto 1:1, controllato attivo, multicentrico che testerà l'efficacia e la sicurezza di due iniezioni di Rituximab separate da una settimana 375mg/m2 dall'iniziale episodio di MCNS comprovato da biopsia negli adulti. Poiché la terapia con Rituximab (se iniziata in un contesto di dipendenza da steroidi MCNS) sembra essere più efficace nei pazienti con remissione completa e dati recenti dello studio MSN mostrano che il 70% dei pazienti era in remissione completa della sindrome nefrosica dopo 8 settimane di steroidi , abbiamo deciso di massimizzare il potenziale beneficio, per eseguire la randomizzazione dei pazienti dopo 8 settimane di trattamento con steroidi. Un potenziale fattore di rischio di recidiva è il tempo di insorgenza della CR e poiché alcuni pazienti raggiungono la CR a 4 settimane e altri a 8 settimane, verrà eseguita una randomizzazione (1:1) con strategia di minimizzazione per bilanciare questo fattore tra i bracci. L'endpoint primario sarà l'incidenza di recidiva di MCNS durante i 12 mesi successivi alla randomizzazione definita dalla recidiva della sindrome nefrosica (rapporto proteine ​​urinarie/creatinina (UPCR) ≥ 300 mg/mmol e diminuzione del livello di albumina (< 30 g/L) in un paziente che era in completa remissione.

Il rituximab è attualmente considerato un'opzione terapeutica efficace per mantenere la remissione nei pazienti con sindrome nefrosica frequentemente recidivante (FRNS) o sindrome nefrosica steroido-dipendente (SDNS). L'obiettivo di questo studio prospettico è determinare il potenziale interesse dell'uso di Rituximab dall'episodio iniziale di MCNS per ridurre il rischio di successive ricadute, che è una delle maggiori preoccupazioni nella gestione dei pazienti con MCNS.