Cerebral autoreglering hos patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning (CASAH)

Spontan aneurysm subaraknoidal blödning (SAH) förekommer årligen hos cirka 400 personer i Danmark. SAH ses vanligast hos yngre (medianålder 56 år) och kvinnor (71 %), har en hög dödlighet (21-44 %) och resulterar i ett dåligt neurologiskt utfall hos cirka 50 % av patienterna. På grund av den relativt unga patientpopulationen och hög mortalitet och sjuklighet orsakar SAH i befolkningen samma antal förlorade arbetsår som blodproppar i hjärnan.

Förekomsten av komplikationer som hydrocefalus och återblödning kan minimeras genom snabb extern ventrikulär dränage och stängning av aneurysm, och så kallad fördröjd cerebral ischemi (DCI) anses för närvarande vara den vanligaste allvarliga komplikationen av SAH. DCI förekommer hos 20-30 % av patienterna, oftast inom de första 14 dagarna, kännetecknas av en medvetandeminskning eller fokal neurologisk underskott som varar i minst en timme utan någon annan bakomliggande orsak och är förknippad med en signifikant ökad risk för en dålig resultat. Orsaken och behandlingen av DCI är kontroversiell, och den tidigare hypotesen om vasospasm som den enda bidragsgivaren kompletteras för närvarande med ett bredare fokus på flera andra mekanismer, inklusive hjärnans blodtillförsel och dess reglering.

Hjärnans blodtillförsel (CBF) hålls relativt konstant hos friska genom att ändra hjärtdiametern och därmed det cerebrovaskulära motståndet (CVR) under förändringar i hjärnans perfusionstryck (CPP, mätt som medelartärtryck (MAP) minus intrakraniellt tryck (ICP)) inom vissa gränser. Denna mekanism är känd som cerebral autoreglering. Utanför dessa gränser, respektive. minskar och ökar CBF, med åtföljande risk för hypoperfusion/ischemi och hyperperfusion/vasogent ödem med långvariga förändringar.

Försvagad autoreglering, det vill säga att CBF varierar passivt med CPP även inom de normala autoregleringsgränserna, beskrivs i t.ex. traumatisk hjärnskada (TBI), ischemisk stroke, akut leversvikt och meningit, med fullständig eller partiell återställande av autoreglering genom hyperventilering (lindrig hypokapni). SAH beskriver också nedsatt autoreglering med varierande samband med sjukdomens svårighetsgrad, DCI och utfall. Det är inte känt om mild hypokapni återställer autoreglering hos patienter med SAH, medan djurexperimentella studier tyder på detta.

Minskad intracerebral syresättning (PbtO2) är associerad med ett sämre utfall efter SAH. Cerebral mikrodialys mäter koncentrationen av vissa metaboliter i hjärnan och kan ge en inblick i om metabol aktivitet påverkas av syrebrist, och så kallad anaerob förbränning uppstår. Mikrodialysmätningar med förhöjd laktatkoncentration, som bland annat är en metabol produkt. Anaerob förbränning verkar inträffa före kliniska tecken på DCI, såväl som under DCI-episoderna, vilket minskar PbtO2. Det är möjligt att dessa fynd kan bero på ett tillstånd av nedsatt autoreglering och för lågt perfusionstryck för att möta hjärnans metaboliska behov, men detta har inte tidigare klarlagts. Det är också okänt om det är möjligt att förbättra hjärnans ämnesomsättning genom att öka hjärnans perfusionstryck.

Syftet med denna studie är därför att undersöka hjärnans autoreglering hos patienter med SAH.