Användbarhet av telemedicin vid uppföljning av patienter i peritonealdialys

Studiebakgrund och motivering: (bakgrundsinformation inklusive tidigare studier i tillämpliga fall)

Kronisk njursjukdom (CKD) är ett växande problem över hela världen som ökar parallellt med vissa riskfaktorer såsom kroniska sjukdomar, främst diabetes mellitus och högt blodtryck. CKD medför förhöjda kostnader både ur synvinkel av mänskliga resurser och sjukhusinfrastruktur, och framför allt i den ekonomiska aspekten. I USA är kostnaden för CKD lika med mer än 30 miljarder USD per år för att ta hand om en befolkning på 450 000 patienter, vilket innebär en förhöjd kostnad per patient och år. Mexiko har ingen exakt statistik men det uppskattas att sjukdomsbördan är högre än vad andra hälsoinstitutioner står inför i någon av de terapeutiska modaliteterna. För IMSS återfinns kronisk njursjukdom bland de sex sjukdomar som orsakar de största utgifterna, ett datum som förstoras med tanke på att den nuvarande befolkningen i alla dialysprogram består av endast 60 000 patienter. Däremot är antalet nefrologer otillräckligt för att vårda patienterna med tanke på att andelen som rekommenderas är 100 patienter per nefrolog i dialysprogram. I IMSS överträffas dessa proportioner avsevärt, och behovet av att öka mänskliga resurser eller använda alternativa tekniker för att underlätta uppgiften är uppenbart.

Sedan introduktionen i slutet av 70-talet har peritonealdialys (PD) konsoliderats i många länder som en livskraftig, långsiktig substitutionsterapi för njurfunktion. Frekvensen av användning av PD hos patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) har stora variationer, från noll i vissa regioner i Frankrike och Japan till 40 % i Storbritannien, 60 % i Mexiko och 80 % i Hong Kong.

När det gäller utfall är PD och hemodialys (HD) jämförbara. Dödligheten vid PD är likartad och till och med mindre än vid HD, och den största fördelen med PD framför HD är dess användning i hemmet och den förenklade tekniken, eftersom det ger patienten total självständighet för det dagliga livet. Denna fördel är ännu större med nattliga automatiserade system, eller automatiserad PD (APD).

Under de senaste åren har begreppet "telemedicin" utvecklats, begrepp som används för att benämna alla elektroniska överföringar av data, ljud och bild mellan hälsoteamet och patienter, i syfte att konsultera, undersöka eller utföra medicinska långväga ingrepp .

Möjligheten med elektronisk kommunikation har förstärkt fördelarna med PD; med användning av telemedicinsystem har antalet sjukhusvistelser minskat från 5,7 till 2,2, vilket resulterat i lägre kostnader. En oro bakom dessa ansträngningar är att veta om patienterna är beredda att ansluta sig till dessa system. Som tur är tyder resultaten av vissa undersökningar på att graden av acceptans är hög.

Telemedicinsystem som tillämpas på PD inkluderar telefonapparater med anslutning till landtelefoner, surfplattor eller telekonferenser via nätverket. I Japan används telemedicin för att övervaka blodtryck, hjärtfrekvens, urinvolym eller serumglukos, och i Spanien har det använts för telekonferenser, för kliniska besök och audiovisuella presentationer för att omskola patienter. I Kanada gynnade kontakt via surfplattor kommunikation mellan patienter och vårdpersonal och genom införandet av varningar i strukturerade intervjuer; ett betydande antal sjukhusbesök undveks. Dessutom fick de en hög nivå av patientnöjdhet med systemet.

Även när APD är en effektiv och säker procedur för att behandla patienter med ESRD, är nefrologen beroende av ett stort antal data som patienten bör erbjuda för att skriva ut ett recept anpassat till de kliniska förhållandena i varje fall. Några mycket illustrativa aspekter är till exempel:

1. Ultrafiltrering och totalt vätskeavlägsnande (dialys + urin) är avgörande data för att föreskriva osmolaritet och glukoshalt i dialysat. Enligt riktlinjerna för klinisk praxis bör det finnas en minimivolym på 1,0 L/dag, utan att glömma att varje ml ultrafiltrering är förknippad med absorptionen av en viktig mängd glukos, med åtföljande metabolisk kostnad.
2. Volymen av infunderad vätska bör anpassas till patientens kroppsyta och bör ta hänsyn till att den totala volymen i bukhinnan har en ytterligare ökning från den erhållna ultrafiltreringen. Detta bör uppnås utan att överskrida patientens tolerans och utan att tvinga fram genereringen av inflammatoriska stimuli.
3. I allmänhet uppskattas behandlingsföljsamhet genom den månatliga konsumtionen av dialyslösningar och patientens självrapportering. De två procedurerna innehåller dock en stor mängd subjektivitet.
4. Justering eller ordination av automatiserad peritonealdialys (APD) kräver beräkning av den effektiva tiden för närvaron av lösningarna i kaviteten; det vill säga från början av infusionen till slutet av dräneringen, med avdrag för transporttiden.

Alla dessa data är omöjliga att få fram vid en nattlig behandling utan stöd av telemedicin. En aspekt av stor betydelse kommer från bristen på att uppnå förskrivningsmål, vilket negativt påverkar kliniska resultat och medför extra kostnader för oplanerade läkarbesök och behandling av komplikationer som kan förebyggas genom närmare uppföljning, såsom fallet med vätskeöverbelastning genom brist på ultrafiltrering och symtom på uremiskt syndrom från otillräcklig dialys.

Med potentiellt förebyggbar sjukhusinläggning förstås sjukhusinläggningar orsakade av ambulerande hantering. Det handlar om kliniska tillstånd som kan förebyggas med god hantering externt och som är erkända som indikatorer på effektivitet i ambulatorisk hantering. När det gäller detta projekt, där telemedicin förväntas bidra till att göra dialys och ultrafiltrering mer effektiv, kommer potentiellt förebyggbara sjukhusinläggningar att övervägas i manifestationer av uremiskt syndrom, hyperkalemi och de som härrör från vätskeöverbelastning, såsom: ödem, hypertoni och hjärta fel.

Innan det var omöjligt att erhålla fullständig, objektiv information som är nödvändig för ordination av APD och adekvat hantering av patienten, har APD-maskiner införlivat en telemedicinmodul som återvinner information om rörelse och volym av dialyslösning, glukoskoncentration och utöver objektivt mätning av behandlingen efterlevnad. Denna nya teknik är redan tillgänglig, men dess användning i den "verkliga världen" har inte utvärderats. Att ha denna information i utredarens medium är nödvändigt med tanke på att PD-behandling dominerar, särskilt inom IMSS, som är den institution på vilken tyngden av ESRD i landet vilar.