Użyteczność telemedycyny w obserwacji pacjentów dializowanych otrzewnowo

Tło i uzasadnienie badania: (informacje ogólne, w tym wcześniejsze badania, jeśli dotyczy)

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest narastającym problemem na całym świecie, który zwiększa się równolegle z niektórymi czynnikami ryzyka, takimi jak choroby przewlekłe, głównie cukrzyca i nadciśnienie. CKD pociąga za sobą podwyższone koszty zarówno z punktu widzenia zasobów ludzkich i infrastruktury szpitalnej, jak i przede wszystkim w aspekcie ekonomicznym. W Stanach Zjednoczonych koszt CKD wynosi ponad 30 miliardów USD rocznie na opiekę nad populacją 450 000 pacjentów, co oznacza podwyższony koszt na pacjenta rocznie. Meksyk nie dysponuje dokładnymi statystykami, ale szacuje się, że obciążenie chorobą jest większe niż w innych instytucjach opieki zdrowotnej w przypadku jakichkolwiek metod terapeutycznych. W przypadku IMSS przewlekła choroba nerek znajduje się wśród sześciu chorób, które powodują największe wydatki, dane te są powiększone, biorąc pod uwagę, że obecna populacja w dowolnym programie dializy składa się tylko z 60 000 pacjentów. Z drugiej strony liczba nefrologów jest niewystarczająca do opieki nad pacjentami, biorąc pod uwagę, że zalecana proporcja to 100 pacjentów na jednego nefrologa w programach dializ. W IMSS proporcje te są znacznie przekraczane, a potrzeba zwiększenia zasobów ludzkich lub wykorzystania alternatywnych technologii ułatwiających zadanie jest oczywista.

Od czasu jej wprowadzenia pod koniec lat 70-tych, dializa otrzewnowa (PD) została ugruntowana w wielu krajach jako realna, długotrwała terapia zastępcza czynności nerek. Częstość stosowania PD u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) jest bardzo zróżnicowana, od zera w niektórych regionach Francji i Japonii do 40% w Wielkiej Brytanii, 60% w Meksyku i 80% w Hong Kongu.

Pod względem wyników PD i hemodializa (HD) są porównywalne. Śmiertelność w PD jest podobna, a nawet mniejsza niż w HD, a największą przewagą PD nad HD jest zastosowanie domowe i uproszczona technika, gdyż daje pacjentowi całkowitą autonomię w życiu codziennym. Ta zaleta jest jeszcze większa w przypadku zautomatyzowanych systemów nocnych lub zautomatyzowanych PD (APD).

W ostatnich latach rozwinęło się pojęcie „telemedycyna”, którym określa się wszelkie elektroniczne przesyłanie danych, audio i wideo pomiędzy zespołem medycznym a pacjentami w celu konsultacji, badania lub wykonywania zabiegów medycznych na odległość .

Łatwość komunikacji elektronicznej wzmocniła zalety PD; dzięki wykorzystaniu systemów telemedycznych obniżono wskaźnik hospitalizacji z 5,7 do 2,2, co przełożyło się na niższe koszty. Jedną z obaw stojących za tymi wysiłkami jest wiedza, czy pacjenci są przygotowani do przyłączenia się do tych systemów. Na szczęście wyniki niektórych badań wskazują, że stopień akceptacji jest wysoki.

Systemy telemedyczne stosowane w PD obejmują urządzenia telefoniczne z połączeniem z telefonami stacjonarnymi, tabletami czy telekonferencjami za pośrednictwem sieci. W Japonii telemedycyna służy do monitorowania ciśnienia krwi, częstości akcji serca, objętości moczu czy poziomu glukozy w surowicy, aw Hiszpanii do telekonferencji, wizyt klinicznych i prezentacji audiowizualnych w celu przekwalifikowania pacjentów. W Kanadzie kontakt za pośrednictwem tabletów sprzyjał komunikacji między pacjentami a personelem medycznym oraz dzięki wprowadzeniu ostrzeżeń w ustrukturyzowanych wywiadach; uniknięto znacznej liczby wizyt w szpitalu. Ponadto uzyskali wysoki poziom zadowolenia pacjentów z systemu.

Nawet wtedy, gdy APD jest skuteczną i bezpieczną procedurą leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, nefrolog polega na dużej liczbie danych, które pacjent powinien przedstawić, aby wypisać receptę dostosowaną do warunków klinicznych każdego przypadku. Niektóre bardzo ilustracyjne aspekty to na przykład:

1. Ultrafiltracja i całkowite usunięcie płynów (dializa + mocz) to kluczowe dane do określenia osmolarności i zawartości glukozy w dializacie. Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej minimalna objętość powinna wynosić 1,0 l/dzień, nie zapominając, że każdy ml ultrafiltracji wiąże się z wchłanianiem znacznej ilości glukozy, co wiąże się z kosztami metabolicznymi.
2. Objętość podawanego płynu należy dostosować do powierzchni ciała pacjenta i uwzględnić, że całkowita objętość otrzewnej dodatkowo wzrasta w wyniku uzyskanej ultrafiltracji. Należy to osiągnąć bez przekraczania tolerancji pacjenta i bez wymuszania generowania bodźców zapalnych.
3. Zasadniczo przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia ocenia się na podstawie miesięcznego zużycia roztworów do dializy i samoopisów pacjentów. Jednak te dwie procedury zawierają dużą dozę subiektywizmu.
4. Dostosowanie lub przepisanie automatycznej dializy otrzewnowej (APD) wymaga obliczenia efektywnego czasu obecności roztworów w jamie; to znaczy od początku infuzji do końca drenażu, pomijając czas przejścia.

Wszystkie te dane są niemożliwe do uzyskania w nocnym leczeniu bez wsparcia telemedycyny. Niezwykle istotnym aspektem jest nieosiągnięcie założonych celów receptowych, co negatywnie wpływa na wyniki kliniczne i generuje dodatkowe koszty nieplanowanych wizyt lekarskich oraz leczenia powikłań, którym można zapobiec poprzez dokładniejszą obserwację, jak np. ultrafiltracja i objawy zespołu mocznicowego spowodowane niewystarczającą dializą.

Hospitalizację potencjalnie możliwą do uniknięcia rozumie się jako hospitalizację spowodowaną postępowaniem ambulatoryjnym. Chodzi o stany kliniczne, którym można zapobiegać poprzez odpowiednie postępowanie zewnętrzne i które są uznawane za wskaźniki skuteczności postępowania ambulatoryjnego. W przypadku tego projektu, w którym telemedycyna ma przyczynić się do usprawnienia dializ i ultrafiltracji, rozważane będą potencjalnie możliwe do uniknięcia hospitalizacje w objawach zespołu mocznicowego, hiperkaliemii oraz wynikających z przeciążenia płynami, takich jak: obrzęki, nadciśnienie i serce awaria.

Przed niemożnością uzyskania pełnych, obiektywnych informacji niezbędnych do przepisania APD i odpowiedniego postępowania z pacjentem, maszyny APD zostały wyposażone w moduł telemedyczny, który odzyskuje informacje o ruchu i objętości roztworu dializacyjnego, stężeniu glukozy, a oprócz obiektywnego pomiaru leczenia przyczepność. Ta nowa technologia jest już dostępna, ale jej zastosowanie w „realnym świecie” nie zostało jeszcze ocenione. Posiadanie tych informacji na nośniku badacza jest konieczne, biorąc pod uwagę, że leczenie PD dominuje, zwłaszcza w IMSS, która jest instytucją, na której spoczywa ciężar ESRD w kraju.