Utilidade da Telemedicina no Acompanhamento de Pacientes em Diálise Peritoneal

Histórico e justificativa do estudo: (informações básicas, incluindo estudos anteriores, conforme aplicável)

A doença renal crônica (DRC) é um problema crescente em todo o mundo que aumenta paralelamente a alguns fatores de risco, como doenças crônicas, principalmente diabetes mellitus e hipertensão. A DRC impõe custos elevados tanto do ponto de vista de recursos humanos e infraestrutura hospitalar, quanto principalmente do ponto de vista econômico. Nos Estados Unidos, o custo da DRC equivale a mais de 30 bilhões de dólares por ano para cuidar de uma população de 450.000 pacientes, o que significa um custo elevado por paciente por ano. O México não dispõe de estatísticas precisas, mas estima-se que o ônus da doença seja maior do que o enfrentado por outras instituições de saúde em qualquer uma das modalidades terapêuticas. Para o IMSS, a doença renal crônica encontra-se entre as seis doenças que mais gastam, dado que se amplia quando se considera que a população atual em qualquer programa de diálise é de apenas 60.000 pacientes. Por outro lado, o número de nefrologistas é insuficiente para atender os pacientes, considerando que a proporção recomendada é de 100 pacientes por nefrologista em programas de diálise. No IMSS, essas proporções são amplamente superadas, sendo evidente a necessidade de aumentar os recursos humanos ou utilizar tecnologias alternativas para facilitar a tarefa.

Desde sua introdução no final da década de 70, a diálise peritoneal (DP) consolidou-se em muitos países como uma terapia substitutiva viável e de longo prazo para a função renal. A frequência de uso de DP em pacientes com doença renal terminal (DRCT) apresenta amplas variações, de zero em algumas regiões da França e Japão a 40% no Reino Unido, 60% no México e 80% em Hong Kong.

Em termos de resultados, DP e hemodiálise (HD) são comparáveis. A mortalidade na DP é semelhante e até menor que na HD, e a maior vantagem da DP sobre a HD é sua aplicação domiciliar e técnica simplificada, pois dá ao paciente total autonomia para a vida diária. Essa vantagem é ainda maior com sistemas automatizados noturnos, ou PD automatizado (APD).

Nos últimos anos, desenvolveu-se o conceito de "telemedicina", termo que é utilizado para designar todas as transferências eletrônicas de dados, áudio e vídeo entre a equipe de saúde e os pacientes, com a finalidade de consulta, exame ou realização de procedimentos médicos à distância .

A facilidade de comunicação eletrônica potencializou as vantagens do PD; com o uso de sistemas de telemedicina, a taxa de hospitalização foi reduzida de 5,7 para 2,2, resultando em custos menores. Uma preocupação por trás desses esforços é saber se os pacientes estão preparados para aderir a esses sistemas. Felizmente, os resultados de algumas pesquisas indicam que o grau de aceitação é alto.

Os sistemas de telemedicina aplicados à DP incluem aparelhos telefônicos com conexão a telefones fixos, tablets ou teleconferências via rede. No Japão, a telemedicina é utilizada para monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, volume urinário ou glicose sérica, e na Espanha tem sido utilizada para teleconferências, visitas clínicas e apresentações audiovisuais para retreinar pacientes. No Canadá, o contato por meio de tablets favoreceu a comunicação entre pacientes e equipe de saúde e, por meio da introdução de alertas em entrevistas estruturadas; um número significativo de visitas hospitalares foi evitado. Além disso, obtiveram um alto nível de satisfação dos pacientes com o sistema.

Mesmo quando a DPA é um procedimento eficaz e seguro no tratamento de pacientes com insuficiência renal terminal, o nefrologista depende de um número importante de dados que o paciente deve fornecer para escrever uma prescrição adequada às condições clínicas de cada caso. Alguns aspectos muito ilustrativos são, por exemplo:

1. A ultrafiltração e a remoção total de líquido (diálise + urina) são dados cruciais para prescrever a osmolaridade e o teor de glicose no dialisato. De acordo com os guias de prática clínica, deve haver um volume mínimo de 1,0 L/dia, sem esquecer que cada mL de ultrafiltração está associado à absorção de uma quantidade importante de glicose, com o consequente custo metabólico.
2. O volume de líquido infundido deve ser ajustado à área de superfície corporal do paciente, devendo-se levar em consideração que o volume total no peritônio sofre aumento adicional a partir da ultrafiltração obtida. Isso deve ser alcançado sem exceder a tolerância do paciente e sem forçar a geração de estímulos inflamatórios.
3. Em geral, a adesão ao tratamento é estimada pelo consumo mensal de soluções de diálise e pelo autorrelato do paciente. No entanto, os dois procedimentos contêm uma grande quantidade de subjetividade.
4. A adequação ou prescrição da diálise peritoneal automatizada (DPA) requer o cálculo do tempo efetivo de presença das soluções na cavidade; ou seja, desde o início da infusão até o final da drenagem, descontando o tempo de trânsito.

Todos esses dados são impossíveis de obter em um tratamento noturno sem o apoio da telemedicina. Um aspecto de grande importância advém do não cumprimento das metas da prescrição, o que impacta negativamente nos resultados clínicos e acarreta custos adicionais para consultas médicas não agendadas e tratamento de complicações evitáveis ​​por meio de um acompanhamento mais próximo, como é o caso da sobrecarga hídrica por falta de ultrafiltração e sintomas de síndrome urêmica por diálise insuficiente.

Entende-se por internação potencialmente evitável as internações decorrentes da movimentação ambulatorial. Trata-se de condições clínicas que podem ser prevenidas com um bom manejo externo e que são reconhecidas como indicadores de eficiência no manejo ambulatorial. Para o caso deste projeto, em que se espera que a telemedicina contribua para tornar a diálise e a ultrafiltração mais eficientes, serão consideradas as internações potencialmente evitáveis ​​nas manifestações de síndrome urêmica, hipercalemia e decorrentes de sobrecarga líquida, como: edema, hipertensão e problemas cardíacos falha.

Diante da impossibilidade de obter informações completas e objetivas necessárias para a prescrição de APD e manejo adequado do paciente, as máquinas APD incorporaram um módulo de telemedicina que recupera informações sobre movimento e volume de solução de diálise, concentração de glicose e, além de medir objetivamente o tratamento aderência. Essa nova tecnologia já está disponível, mas seu uso no "mundo real" não foi avaliado. Ter esta informação no meio do investigador é necessário, visto que o tratamento da DP predomina, sobretudo no IMSS, que é a instituição sobre a qual recai o peso da ESRD no país.