Utilità della telemedicina nel follow-up dei pazienti in dialisi peritoneale

Sfondo dello studio e motivazione: (informazioni di base inclusi studi precedenti, se applicabili)

La malattia renale cronica (CKD) è un problema in crescita in tutto il mondo che aumenta parallelamente ad alcuni fattori di rischio come le malattie croniche, principalmente il diabete mellito e l'ipertensione. La CKD impone costi elevati sia dal punto di vista delle risorse umane e delle infrastrutture ospedaliere, sia soprattutto sotto l'aspetto economico. Negli Stati Uniti, il costo della CKD è pari a più di 30 miliardi di dollari all'anno per curare una popolazione di 450.000 pazienti, il che significa un costo elevato per paziente all'anno. Il Messico non dispone di statistiche precise, ma si stima che il peso della malattia sia superiore a quello affrontato da altre istituzioni sanitarie in qualsiasi modalità terapeutica. Per l'IMSS, la nefropatia cronica si colloca tra le sei patologie che comportano i maggiori costi, dato che viene ingigantito se si considera che la popolazione attuale in qualsiasi programma di dialisi è composta da soli 60.000 pazienti. D'altra parte, il numero di nefrologi è insufficiente per la cura dei pazienti, considerando che la proporzione raccomandata è di 100 pazienti per nefrologo nei programmi di dialisi. In IMSS, queste proporzioni sono ampiamente superate ed è evidente la necessità di aumentare le risorse umane o utilizzare tecnologie alternative per facilitare il compito.

Dalla sua introduzione alla fine degli anni '70, la dialisi peritoneale (PD) si è consolidata in molti paesi come valida terapia sostitutiva a lungo termine della funzionalità renale. La frequenza di utilizzo della PD nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) presenta ampie variazioni, da zero in alcune regioni della Francia e del Giappone al 40% nel Regno Unito, al 60% in Messico e all'80% a Hong Kong.

In termini di risultati, PD ed emodialisi (HD) sono paragonabili. La mortalità nella PD è simile e anche inferiore a quella della MH, e il più grande vantaggio della PD rispetto alla MH è la sua applicazione domiciliare e la tecnica semplificata, poiché dà al paziente totale autonomia per la vita quotidiana. Questo vantaggio è ancora maggiore con i sistemi automatizzati notturni, o PD automatizzati (APD).

Negli ultimi anni si è sviluppato il concetto di "telemedicina", termine che viene utilizzato per denominare tutti i trasferimenti elettronici di dati, audio e video tra l'équipe sanitaria e i pazienti, con lo scopo di consultare, esaminare o eseguire procedure mediche a distanza .

La facilità della comunicazione elettronica ha potenziato i vantaggi del PD; con l'utilizzo dei sistemi di telemedicina il tasso di ospedalizzazione è stato ridotto da 5,7 a 2,2, con conseguente riduzione dei costi. Una preoccupazione alla base di questi sforzi è sapere se i pazienti sono disposti a unirsi a questi sistemi. Fortunatamente, i risultati di alcuni sondaggi indicano che il grado di accettazione è elevato.

I sistemi di telemedicina applicati alla DP comprendono gli apparati telefonici con connessione a telefoni fissi, tablet o teleconferenze via rete. In Giappone la telemedicina è utilizzata per monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, il volume urinario o la glicemia, e in Spagna è stata utilizzata per teleconferenze, visite cliniche e presentazioni audiovisive per riqualificare i pazienti. In Canada, il contatto tramite tablet ha favorito la comunicazione tra pazienti e personale sanitario e, attraverso l'introduzione di alert nei colloqui strutturati; è stato evitato un numero significativo di visite ospedaliere. Inoltre, hanno ottenuto un alto livello di soddisfazione del paziente con il sistema.

Anche quando l'APD è una procedura efficace e sicura per il trattamento di pazienti con ESRD, il nefrologo dipende da un numero importante di dati che il paziente dovrebbe offrire per scrivere una prescrizione adeguata alle condizioni cliniche di ciascun caso. Alcuni aspetti molto illustrativi sono, ad esempio:

1. L'ultrafiltrazione e la rimozione totale del liquido (dialisi + urina) sono dati cruciali per prescrivere l'osmolarità e il contenuto di glucosio nel dialisato. Secondo le guide alla pratica clinica, dovrebbe esserci un volume minimo di 1,0 L/giorno, senza dimenticare che ogni mL di ultrafiltrazione è associato all'assorbimento di una quantità importante di glucosio, con il conseguente costo metabolico.
2. Il volume del liquido infuso deve essere adattato alla superficie corporea del paziente e deve tenere conto del fatto che il volume totale nel peritoneo ha un ulteriore aumento dall'ultrafiltrazione ottenuta. Ciò dovrebbe essere ottenuto senza superare la tolleranza del paziente e senza forzare la generazione di stimoli infiammatori.
3. In generale, l'aderenza al trattamento è stimata dal consumo mensile di soluzioni per dialisi e dall'autovalutazione del paziente. Tuttavia, le due procedure contengono una grande quantità di soggettività.
4. L'adeguamento o la prescrizione della dialisi peritoneale automatizzata (APD) richiede il calcolo del tempo effettivo di presenza delle soluzioni nella cavità; cioè dall'inizio dell'infusione alla fine del drenaggio, scontando il tempo di transito.

Tutti questi dati sono impossibili da ottenere in un trattamento notturno senza il supporto della telemedicina. Un aspetto di grande importanza deriva dal mancato raggiungimento degli obiettivi di prescrizione, che impatta negativamente sugli esiti clinici e comporta costi aggiuntivi per visite mediche non programmate e trattamento di complicanze prevenibili attraverso un follow-up più attento, come il caso di sovraccarico di liquidi per mancanza di ultrafiltrazione e sintomi della sindrome uremica da dialisi insufficiente.

Per ricovero potenzialmente prevenibile si intendono i ricoveri causati da un trattamento ambulatoriale. Si tratta di condizioni cliniche che possono essere prevenute con una buona manipolazione esterna e che sono riconosciute come indicatori di efficienza nella gestione ambulatoriale. Per il caso di questo progetto, in cui si prevede che la telemedicina contribuisca a rendere più efficienti la dialisi e l'ultrafiltrazione, saranno presi in considerazione i ricoveri potenzialmente evitabili nelle manifestazioni della sindrome uremica, iperkaliemia e quelle derivate da sovraccarico di liquidi, come: edema, ipertensione e fallimento.

Prima dell'impossibilità di ottenere informazioni complete e oggettive necessarie per la prescrizione di APD e un'adeguata gestione del paziente, le macchine APD hanno incorporato un modulo di telemedicina che recupera informazioni su movimento e volume della soluzione di dialisi, concentrazione di glucosio e oltre a misurare oggettivamente il trattamento aderenza. Questa nuova tecnologia è già disponibile, ma il suo utilizzo nel "mondo reale" non è stato valutato. Avere queste informazioni nel mezzo dello sperimentatore è necessario, dato che il trattamento PD predomina, specialmente nell'IMSS, che è l'istituzione su cui poggia il peso dell'ESRD nel paese.