Amikacin med fast dos för äldre UVI

Studieprotokoll: Säkerhet och effekt av fast-lågdos amikacin för urinvägsinfektion på äldre patient.

Aminoglykosider är brett spektrum, bakteriedödande antibiotika, effektiva mot gramnegativa bakterier. Av denna grupp används gentamicin och amikacin frekvent i vårt center (Rabin Medical Center, Beilinson campus). Amikacin, en semisyntetisk aminoglykosid, är mycket effektiv mot bakterier med utökat spektrum av beta-laktamas (ESBL) och är den mest effektiva mot aminoglykosidmodifierande enzymresistens.

Aminoglykosider är vattenlösliga och elimineras huvudsakligen genom njurarna. Deras urinkoncentration överstiger den i plasma upp till hundra. Aminoglykosider har ett smalt terapeutiskt intervall, och korrelationen mellan administrerad dos och blodläkemedelsnivåer är svår att förutsäga. Aminoglykosiders effektivitet är beroende av deras nivå över minimal hämmande koncentration (MIC). Vanlig klinisk praxis när det gäller amikacin idag är att administrera en viktjusterad första dos, senare mäta läkemedelsnivån i blodet och justera följande doser enligt ett nomogram (såsom Barnes Jewish Hospital nomogram). Bevisbasen bakom användningen av nomogrammet saknas i bästa fall.

Vårt främsta bekymmer med aminoglykosider är nefrotoxicitet; amikacin visade sig vara mindre nefrotoxiskt än gentamycin. Den nefrotoxiska effekten är beroende av den kumulativa dosen och dokumenteras främst i samband med höga doser och långa behandlingsförlopp.

Å ena sidan lider äldre patienter av mer urinvägsinfektion (UVI), och har en högre infektionsfrekvens med resistenta bakterier. Det sistnämnda problemet ökar, särskilt bland sköra och äldre boende på äldreboende. Å andra sidan är äldre patienter mer benägna att få nefrotoxicitet från aminoglykosider, på grund av den åldersrelaterade minskningen av glomerulär filtrationshastighet (GFR), polyfarmaci och komorbiditeter. Det finns en sann och stor brist på kliniska prövningar angående amikacinanvändning hos äldre patienter, särskilt de som är 75 år eller äldre.

Vårt mål är att bevisa att fast låg dos amikacin hos äldre patienter i icke-sämre än viktjusterad behandling.

Utredarna antar att användningen av fast dos, 500 mg amikacin, hos äldre kommer att orsaka mindre nefrotoxicitet och mindre dosjustering, utan fler kliniska misslyckanden.

Studiedeltagare kommer att vara 65 år eller äldre, som togs in på medicinsk avdelning på grund av en UVI.

Studera design:

Detta är en prospektiv, öppen märkning, non-inferiority-studie, där samtyckande patienter kommer att slumpmässigt tilldelas en av följande studiegrupper:

1. Interventionsarm: där patienter kommer att få en fast daglig dos av amikacin, 500 mg, per dag.
2. Jämförelsearm: där patienterna kommer att få en viktjusterad laddningsdos av amikacin (15 mg/kg justerad kroppsvikt) och fortsätta med justerade intervall enligt Barnes Jewish Hospitals nomogram.

Alla deltagare kommer att följas upp med:

1. Amikacinnivåer i blodet 6-14 timmar efter första administrering efter rekrytering, används för dosjustering enligt nomogrammet. Toppnivåer av amikacin i blodet, 30-60 minuter efter första eller andra administrering.
2. Urinanalys och urinodling vid inläggning på akutmottagningen (inför rekrytering). Hos patienter med kvarvarande urinkateter kommer odlingar att tas efter utbyte mot en ny kateter.
3. Bred serumbiokemi, fullständigt blodvärde, C-reaktivt protein och blodkulturer kommer att tas vid inläggning på akuten, två dagar efter rekryteringen och minst en gång var tredje dag efter det, så länge som patienten får amikacin.

Om serumamikacinnivåerna i interventionsarmen kommer att visa sig vara högre än de som rekommenderas för en enstaka daglig dos (vilket betyder toxiska nivåer), kommer doseringsintervallen också att justeras enligt Barnes Jewish Hospitals nomogram.

Varaktigheten av amikacinbehandlingen kommer att vara enligt den behandlande läkarens kliniska bedömning; det kommer dock inte att vara kortare än 72 timmar sedan första dosen. Den totala varaktigheten av amikacinbehandlingen kommer inte att överstiga 10 dagar. Total behandling för UVI kommer inte att vara mindre än sju dagars antibiotika (antingen amikacin eller något lämpligt alternativ enligt blod- och/eller urinkulturer).

I båda studiearmarna kommer justeringar av dosering eller tidsintervall och förändringar av antibiotikatyp endast att göras i närvaro av bristande klinisk förbättring eller i enlighet med blod- och/eller urinodlingar.

Antal patienter som ska rekryteras: 200. Ålder: 65 år eller äldre. Kön: man eller kvinna.