Amicacina em dose fixa para ITU em idosos

Protocolo do estudo: Segurança e eficácia da amicacina em dose baixa fixa para infecção do trato urinário no paciente idoso.

Os aminoglicosídeos são antibióticos bactericidas de amplo espectro, eficazes contra bactérias gram-negativas. Deste grupo, gentamicina e amicacina são frequentemente usadas em nosso centro (Rabin Medical Center, campus de Beilinson). A amicacina, um aminoglicosídeo semissintético, é altamente eficaz contra bactérias beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) e é a mais eficaz contra a resistência a enzimas modificadoras de aminoglicosídeos.

Os aminoglicosídeos são solúveis em água e eliminados principalmente por via renal. Sua concentração na urina excede a do plasma em até cem. Os aminoglicosídeos têm uma faixa terapêutica estreita, e a correlação entre a dose administrada e os níveis sanguíneos da droga é difícil de prever. A eficácia dos aminoglicosídeos depende de seu nível acima da concentração inibitória mínima (CIM). A prática clínica comum em relação à amicacina hoje é administrar uma primeira dose ajustada ao peso, medindo posteriormente o nível da droga no sangue e ajustando as doses seguintes de acordo com um nomograma (como o nomograma do Barnes Jewish Hospital). A base de evidências por trás do uso do nomograma é, na melhor das hipóteses, inexistente.

Nossa principal preocupação com os aminoglicosídeos é a nefrotoxicidade; amicacina mostrou-se menos nefrotóxica que a gentamicina. O efeito nefrotóxico é dependente da dose cumulativa e é documentado principalmente em associação com altas doses e longos ciclos de tratamento.

Por um lado, pacientes idosos sofrem mais de infecção do trato urinário (ITU) e apresentam maior frequência de infecção por bactérias resistentes. Este último problema está aumentando especialmente entre os residentes de lares de idosos frágeis e idosos. Por outro lado, pacientes idosos são mais propensos à nefrotoxicidade por aminoglicosídeos, devido à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) relacionada à idade, polifarmácia e comorbidades. Há uma verdadeira e vasta falta de ensaios clínicos sobre o uso de amicacina em pacientes idosos, especialmente aqueles com 75 anos ou mais.

Nosso objetivo é provar que a amicacina em dose baixa fixa no paciente idoso não é inferior ao tratamento ajustado ao peso.

Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de dose fixa, 500 mg de amicacina, em idosos causará menos nefrotoxicidade e menor ajuste de dose, sem mais falhas clínicas.

Os participantes do estudo terão 65 anos ou mais, que foram internados na enfermaria devido a uma ITU.

Design de estudo:

Este é um estudo prospectivo, aberto, de não inferioridade, no qual os pacientes consentidos serão aleatoriamente designados para um dos seguintes braços do estudo:

1. Braço de intervenção: no qual os pacientes receberão uma dose única diária fixa de amicacina, 500 mg, ao dia.
2. Braço comparador: no qual os pacientes receberão uma dose de ataque ajustada ao peso de amicacina (15 mg/kg de peso corporal ajustado) e continuarão em intervalos ajustados de acordo com o nomograma do Barnes Jewish Hospital.

Todos os participantes serão acompanhados com:

1. Níveis sanguíneos de amicacina 6-14 horas após a primeira administração após o recrutamento, usados ​​para ajuste de dose de acordo com o nomograma. Níveis sanguíneos máximos de amicacina, 30-60 minutos após a primeira ou segunda administração.
2. Análise de urina e cultura de urina na admissão no departamento de emergência (ER) (antes do recrutamento). Em pacientes com cateteres urinários de demora, as culturas serão realizadas após a substituição por um novo cateter.
3. Bioquímica sérica ampla, hemograma completo, proteína C-reativa e hemoculturas serão realizadas na admissão ao pronto-socorro, dois dias após o recrutamento e pelo menos uma vez a cada três dias seguintes, desde que o paciente esteja recebendo amicacina.

Se no braço de intervenção, os níveis séricos de amicacina forem superiores aos recomendados para dose única diária (significando níveis tóxicos), os intervalos de dosagem também serão ajustados de acordo com o nomograma do Barnes Jewish Hospital.

A duração do tratamento com amicacina será de acordo com o julgamento clínico do médico assistente; no entanto, não será inferior a 72 horas desde a primeira dose. A duração total do tratamento com amicacina não excederá 10 dias. O tratamento total para ITU não será inferior a sete dias de antibióticos (seja amicacina ou qualquer alternativa adequada de acordo com culturas de sangue e/ou urina).

Em ambos os braços do estudo, ajustes de dosagem ou intervalo de tempo e mudanças no tipo de antibiótico serão feitos apenas na presença de melhora clínica ausente ou de acordo com culturas de sangue e/ou urina.

Nº de pacientes a serem recrutados: 200. Idade: 65 anos ou mais. Sexo: masculino ou feminino.