Amikacina a dose fissa per UTI anziani

Protocollo di studio: sicurezza ed efficacia dell'amikacina a basso dosaggio fisso per l'infezione del tratto urinario nel paziente anziano.

Gli aminoglicosidi sono antibiotici battericidi ad ampio spettro, efficaci contro i batteri gram-negativi. Di questo gruppo, la gentamicina e l'amikacina sono frequentemente utilizzate nel nostro centro (Rabin Medical Center, Beilinson campus). L'amikacina, un aminoglicoside semisintetico, è altamente efficace contro i batteri della beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) ed è il più efficace contro la resistenza degli enzimi che modificano gli aminoglicosidi.

Gli aminoglicosidi sono solubili in acqua ed eliminati principalmente attraverso i reni. La loro concentrazione nelle urine supera quella del plasma fino a cento. Gli aminoglicosidi hanno un range terapeutico ristretto e la correlazione tra dose somministrata e livelli di farmaco nel sangue è difficile da prevedere. L'efficacia degli aminoglicosidi dipende dal loro livello al di sopra della concentrazione minima inibente (MIC). La pratica clinica comune per quanto riguarda l'amikacina oggi consiste nel somministrare una prima dose aggiustata in base al peso, misurando successivamente il livello del farmaco nel sangue e aggiustando le dosi successive in base a un nomogramma (come il nomogramma del Barnes Jewish Hospital). La base di prove dietro l'uso del nomogramma è carente nella migliore delle ipotesi.

La nostra principale preoccupazione per gli aminoglicosidi è la nefrotossicità; l'amikacina è risultata meno nefrotossica della gentamicina. L'effetto nefrotossico dipende dalla dose cumulativa ed è documentato principalmente in associazione con alte dosi e lunghi cicli di trattamento.

Da un lato, i pazienti anziani soffrono di più infezioni del tratto urinario (UTI) e hanno una maggiore frequenza di infezione da batteri resistenti. Quest'ultimo problema è in aumento soprattutto tra i residenti fragili e anziani delle case di cura. D'altra parte, i pazienti anziani sono più inclini alla nefrotossicità da aminoglicosidi, a causa della diminuzione correlata all'età della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), della politerapia e delle comorbilità. C'è una vera e vasta mancanza di studi clinici sull'uso dell'amikacina nei pazienti anziani, in particolare quelli di età pari o superiore a 75 anni.

Il nostro obiettivo è dimostrare che l'amikacina a bassa dose fissa nel paziente anziano in un trattamento non inferiore al peso aggiustato.

I ricercatori ipotizzano che l'uso della dose fissa, 500 mg di amikacina, negli anziani causerà meno nefrotossicità e meno aggiustamenti della dose, senza più fallimenti clinici.

I partecipanti allo studio avranno 65 anni o più, che sono stati ammessi al reparto medico a causa di un UTI.

Disegno dello studio:

Questo è uno studio prospettico, in aperto, di non inferiorità, in cui i pazienti consenzienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei seguenti bracci dello studio:

1. Braccio di intervento: in cui i pazienti riceveranno una singola dose giornaliera fissa di amikacina, 500 mg, al giorno.
2. Braccio di confronto: in cui i pazienti riceveranno una dose di carico di amikacina aggiustata in base al peso (15 mg/kg di peso corporeo aggiustato) e continueranno a intervalli aggiustati secondo il nomogramma del Barnes Jewish Hospital.

Tutti i partecipanti saranno seguiti da:

1. Livelli ematici di amikacina 6-14 ore dopo la prima somministrazione dopo l'assunzione, utilizzati per l'aggiustamento della dose secondo il nomogramma. Livelli ematici di picco di amikacina, 30-60 minuti dopo la prima o la seconda somministrazione.
2. Analisi delle urine e urinocoltura al momento del ricovero al pronto soccorso (PS) (prima del reclutamento). Nei pazienti con catetere urinario a permanenza, verranno prelevate colture dopo la sostituzione con un nuovo catetere.
3. Al momento del ricovero al pronto soccorso, due giorni dopo il reclutamento e almeno una volta ogni tre giorni dopo, verranno prelevati un'ampia biochimica sierica, emocromo completo, proteina C-reattiva ed emocolture, a condizione che il paziente stia ricevendo amikacina.

Se nel braccio di intervento, i livelli sierici di amikacina risulteranno superiori a quelli raccomandati per singola dose giornaliera (ovvero livelli tossici), anche gli intervalli di somministrazione saranno aggiustati in base al nomogramma del Barnes Jewish Hospital.

La durata del trattamento con amikacina sarà a giudizio clinico del medico curante; tuttavia, non sarà inferiore a 72 ore dalla prima dose. La durata totale del trattamento con amikacina non supererà i 10 giorni. Il trattamento totale per l'infezione delle vie urinarie non sarà inferiore a sette giorni di antibiotici (amikacina o qualsiasi alternativa adatta in base alle emocolture e/o alle colture di urina).

In entrambi i bracci dello studio, gli aggiustamenti del dosaggio o dell'intervallo di tempo e le modifiche del tipo di antibiotico verranno effettuati solo in presenza di mancato miglioramento clinico o in base a emocolture e/o urinocolture.

N. di pazienti da reclutare: 200. Età: 65 anni o più. Sesso: maschio o femmina.