Fixní dávka amikacinu pro starší pacienty s infekcí močových cest

Protokol studie: Bezpečnost a účinnost fixní nízké dávky amikacinu pro infekci močových cest u starších pacientů.

Aminoglykosidy jsou širokospektrá baktericidní antibiotika účinná proti gramnegativním bakteriím. Z této skupiny se v našem centru (Rabin Medical Center, kampus Beilinson) často používají gentamicin a amikacin. Amikacin, polosyntetický aminoglykosid, je vysoce účinný proti bakteriím rozšířeného spektra beta laktamázy (ESBL) a je nejúčinnější proti rezistenci enzymů modifikujících aminoglykosidy.

Aminoglykosidy jsou rozpustné ve vodě a vylučují se převážně ledvinami. Jejich koncentrace v moči převyšuje koncentraci plazmy až o sto. Aminoglykosidy mají úzké terapeutické rozmezí a korelace mezi podanou dávkou a hladinami léku v krvi je těžké předpovědět. Účinnost aminoglykosidů je závislá na jejich hladině nad minimální inhibiční koncentrací (MIC). Běžnou klinickou praxí týkající se amikacinu je dnes podávání první dávky upravené podle hmotnosti, později měření hladiny léku v krvi a úprava následujících dávek podle nomogramu (jako je nomogram Barnes Jewish Hospital). Důkazní základna pro použití nomogramu přinejlepším chybí.

Naším hlavním problémem u aminoglykosidů je nefrotoxicita; bylo zjištěno, že amikacin je méně nefrotoxický než gentamycin. Nefrotoxický účinek je závislý na kumulativní dávce a je dokumentován především ve spojení s vysokými dávkami a dlouhými léčebnými cykly.

Na jedné straně starší pacienti trpí více infekcemi močových cest (UTI) a mají vyšší frekvenci infekcí rezistentními bakteriemi. Tento poslední problém je na vzestupu zejména mezi křehkými a staršími obyvateli pečovatelských domů. Na druhé straně jsou starší pacienti náchylnější k nefrotoxicitě aminoglykosidů v důsledku věkem podmíněného poklesu glomerulární filtrace (GFR), polyfarmacie a komorbidit. Existuje skutečný a obrovský nedostatek klinických studií týkajících se použití amikacinu u starších pacientů, zejména u pacientů ve věku 75 let nebo starších.

Naším cílem je prokázat, že fixní nízká dávka amikacinu u starších pacientů v non-inferiorní léčbě s úpravou hmotnosti.

Vyšetřovatelé předpokládají, že použití fixní dávky, 500 mg amikacinu, u starších osob způsobí menší nefrotoxicitu a menší úpravu dávky bez dalších klinických selhání.

Účastníci studie budou starší 65 let, kteří byli přijati na lékařské oddělení kvůli UTI.

Studovat design:

Jedná se o prospektivní, otevřenou studii non-inferiority, ve které budou souhlasní pacienti náhodně zařazeni do jedné z následujících větví studie:

1. Větev intervence: ve kterém budou pacienti dostávat fixní jednorázovou denní dávku amikacinu, 500 mg, denně.
2. Srovnávací rameno: ve kterém pacienti dostanou hmotnostně upravenou úvodní dávku amikacinu (15 mg/kg upravené tělesné hmotnosti) a pokračují v upravených intervalech podle nomogramu Barnes Jewish Hospital.

Všichni účastníci budou následovat:

1. Hladiny amikacinu v krvi 6-14 hodin po prvním podání po náboru, používané pro úpravu dávky podle nomogramu. Maximální hladiny amikacinu v krvi 30-60 minut po prvním nebo druhém podání.
2. Analýza moči a kultivace moči po přijetí na pohotovostní oddělení (ER) (před náborem). U pacientů se zavedenými močovými katétry se po výměně za nový katétr odeberou kultury.
3. Široká biochemie séra, kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein a hemokultury budou odebrány při přijetí na pohotovost, dva dny po náboru a poté alespoň jednou za tři dny, dokud pacient dostává amikacin.

Pokud bude v intervenční větvi zjištěno, že hladiny amikacinu v séru jsou vyšší než doporučené pro jednorázovou denní dávku (to znamená toxické hladiny), budou dávkovací intervaly rovněž upraveny podle nomogramu Barnes Jewish Hospital.

Délka léčby amikacinem bude podle klinického úsudku ošetřujícího lékaře; nebude však kratší než 72 hodin od první dávky. Celková doba léčby amikacinem nepřesáhne 10 dní. Celková léčba UTI nebude kratší než sedm dní podávání antibiotik (buď amikacinu nebo jakékoli vhodné alternativy podle kultivace krve a/nebo moči).

V obou ramenech studie budou úpravy dávkování nebo časového intervalu a změny typu antibiotik prováděny pouze v případě chybějícího klinického zlepšení nebo podle kultivace krve a/nebo moči.

Počet pacientů, kteří mají být přijati: 200. Věk: 65 let nebo starší. Pohlaví: muž nebo žena.