Amikacina en dosis fija para UTI de ancianos

Protocolo de estudio: seguridad y eficacia de la amikacina en dosis bajas fijas para la infección del tracto urinario en pacientes de edad avanzada.

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas de amplio espectro, eficaces contra las bacterias gramnegativas. De este grupo, la gentamicina y la amikacina son de uso frecuente en nuestro centro (Rabin Medical Center, campus de Beilinson). La amikacina, un aminoglucósido semisintético, es muy eficaz contra las bacterias betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y es la más eficaz contra la resistencia a las enzimas modificadoras de aminoglucósidos.

Los aminoglucósidos son hidrosolubles y se eliminan principalmente por vía renal. Su concentración en orina supera la del plasma hasta en un centenar. Los aminoglucósidos tienen un rango terapéutico estrecho y la correlación entre la dosis administrada y los niveles sanguíneos del fármaco es difícil de predecir. La eficacia de los aminoglucósidos depende de su nivel por encima de la concentración inhibitoria mínima (MIC). La práctica clínica común con respecto a la amikacina hoy en día es administrar una primera dosis ajustada por peso, luego medir el nivel de fármaco en sangre y ajustar las siguientes dosis de acuerdo con un nomograma (como el nomograma del Hospital Judío de Barnes). En el mejor de los casos, falta la base de evidencia detrás del uso del nomograma.

Nuestra principal preocupación con los aminoglucósidos es la nefrotoxicidad; Se encontró que la amikacina es menos nefrotóxica que la gentamicina. El efecto nefrotóxico depende de la dosis acumulada y está documentado principalmente en asociación con dosis altas y tratamientos prolongados.

Por un lado, los pacientes de edad avanzada sufren más infecciones del tracto urinario (ITU), y presentan una mayor frecuencia de infección por bacterias resistentes. Este último problema va en aumento, especialmente entre los residentes de hogares de ancianos frágiles y ancianos. Por otro lado, los pacientes de edad avanzada son más propensos a la nefrotoxicidad por aminoglucósidos, debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) relacionada con la edad, la polifarmacia y las comorbilidades. Existe una verdadera y gran falta de ensayos clínicos sobre el uso de amikacina en pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos de 75 años o más.

Nuestro objetivo es demostrar que la amikacina a dosis bajas fijas en el paciente anciano no es inferior al tratamiento ajustado por peso.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de dosis fijas, 500 mg de amikacina, en ancianos provocará menos nefrotoxicidad y menos ajustes de dosis, sin más fallas clínicas.

Los participantes del estudio tendrán 65 años o más y fueron admitidos en la sala médica debido a una ITU.

Diseño del estudio:

Este es un ensayo prospectivo, abierto, de no inferioridad, en el que los pacientes que den su consentimiento serán asignados al azar a uno de los siguientes brazos del estudio:

1. Brazo de intervención: en el que los pacientes recibirán una dosis única diaria fija de amikacina, 500 mg, al día.
2. Brazo de comparación: en el que los pacientes recibirán una dosis de carga de amikacina ajustada al peso (15 mg/kg de peso corporal ajustado) y continuarán en intervalos ajustados según el nomograma del Hospital Judío de Barnes.

Todos los participantes serán seguidos con:

1. Niveles sanguíneos de amikacina 6-14 horas después de la primera administración después del reclutamiento, utilizado para el ajuste de dosis de acuerdo con el nomograma. Niveles máximos de amikacina en sangre, 30 a 60 minutos después de la primera o segunda administración.
2. Análisis de orina y urocultivo al ingreso en el servicio de urgencias (SU) (previo al reclutamiento). En pacientes con catéteres urinarios permanentes, se tomarán cultivos después del reemplazo con un nuevo catéter.
3. Se tomará bioquímica sérica amplia, hemograma completo, proteína C reactiva y hemocultivos al ingreso a urgencias, dos días después del reclutamiento y al menos una vez cada tres días después de eso, siempre que el paciente esté recibiendo amikacina.

Si en el grupo de intervención, los niveles séricos de amikacina son más altos que los recomendados para una dosis diaria única (es decir, niveles tóxicos), los intervalos de dosificación también se ajustarán de acuerdo con el nomograma del Hospital Judío de Barnes.

La duración del tratamiento con amikacina estará de acuerdo con el juicio clínico del médico tratante; sin embargo, no pasarán menos de 72 horas desde la primera dosis. La duración total del tratamiento con amikacina no excederá los 10 días. El tratamiento total de la ITU no será inferior a siete días de antibióticos (ya sea amikacina o cualquier alternativa adecuada según hemocultivos y/u urocultivos).

En ambos brazos del estudio, los ajustes de dosis o intervalo de tiempo y los cambios de tipo de antibiótico se realizarán solo en presencia de falta de mejoría clínica o de acuerdo con hemocultivos y/u urocultivos.

Nº de pacientes a reclutar: 200. Edades: 65 años o más. Sexo: masculino o femenino.