Ketamin för att förhindra PPD efter kejsarsnitt (PoCKet)

Postpartum depression (PPD)

PPD är en av de vanligaste perinatala medicinska komplikationerna och kan ha en skadlig effekt på både mor och barn. Självmord överstiger blödningar och hypertensiva störningar eftersom en orsak till mödradödlighet och mödrar psykopatologi stör relationen mellan föräldrar och spädbarn. Det har uppskattats ha en periodprevalens på 19,2 % under de första 3 månaderna efter förlossningen. Den snabba minskningen av reproduktiva hormoner tros bidra till utvecklingen av PPD hos känsliga kvinnor, även om den specifika patogenesen är okänd. American College of Obstetricians and Gynecologists rekommenderar att alla kvinnor rutinmässigt ska screenas för depressiva symtom under perinatalperioden.

Riskfaktorer för PPD inkluderar:

• Depression under graviditeten • Amningsproblem
• Prematur födsel/inläggning av spädbarn på neonatal intensivvård (NICU)
• Traumatisk förlossningsupplevelse
• Historia om depression
• Ångest under graviditeten

Ketamins antidepressiva effekt

Ketamin, ett fencyklidinderivat, är en icke-kompetitiv antagonist vid N-metyl-D-asparaginsyra (NMDA)-receptorn som vanligtvis används som bedövningsmedel eller lugnande medel och har bevisad smärtstillande effekt efter en mängd olika operationer inklusive CD, där det har också visat sig minska rysningar. Det har visats ha en snabb antidepressiv effekt vid behandlingsresistent depression utanför graviditeten. Den vanligaste intravenösa (IV) dosen för detta ändamål är 0,5 mg/kg under 40 minuter, som enstaka eller upprepade infusioner. Det har postulerats att förlängd blockad av NMDA-receptorer orsakar långsiktiga förändringar i signaltransduktion som leder till varaktig klinisk förbättring, vissa utredare har utforskat infusioner på längre sikt som de som används för att behandla kronisk smärta. En nyligen genomförd pilotstudie som utvärderade genomförbarheten av en 96-timmars (~0,5 mg/kg/timme) infusion jämfört med en enstaka 40-minuters (0,5 mg/kg) infusion antydde en trend mot större effektivitet i den förlängda infusionen men bekräftelse av en statistiskt signifikant resultat väntas.

Ketamin och PPD

Denna lovande antidepressiva effekt har föranlett undersökning av ketamin som en förebyggande åtgärd hos patienter som genomgår CD. Det har gjorts 2 studier hittills, en som inte visat någon nytta av en bolusdos på 0,25 mg/kg och en som dokumenterade en stor minskning (1 respektive 22 % av behandlingen och kontrollen) under (6 veckor) periodprevalens av postpartumdepression efter en dos på 4 mg/kg ketamin under 50 timmar (~0,08 mg/kg/timme).

Den förlängda IV-infusionen uppnåddes genom att tillsätta ketamin till en patientkontrollerad sufentanil-analgetikapump (PCA) med en bakgrundsinfusion. Denna PCA-pump är en standarddel av deras analgetiska behandling efter kejsarsnitt. På vår institution är det standardpraxis att avbryta IV-infusioner och ta bort IV-kanyler så tidigt som det är säkert att göra det. Denna praxis är avgörande för försöken att förbättra postoperativ återhämtning och hjälpa mammans bindning med sina barn och underlätta deras vård tidigt i livet. Detta återspeglar patienternas förväntningar och preferenser och är i linje med andra förlossningsenheter i Nordamerika och Europa.

Det naturliga förloppet av PPD varierar och även om det kan försvinna spontant inom några veckor, har cirka 20 % av kvinnorna med PPD fortfarande depression vid 12 månader och därefter. Så många som 13 % kommer fortfarande att ha depressiva symtom vid 2 år och 40 % kommer att få ett återfall. Med tanke på moderns lidande, störningar i familjen, potentiella försämringar av barnets sociala, känslomässiga och kognitiva utveckling och de sällsynta fallen av barnmord och självmord orsakade av PPD, är effekten på familjer och samhället som helhet svår att överbetona . En intervention som lovar en så stor minskning av denna förödande sjukdom kräver omfattande forskning. I ett försök att uppnå fördelen samtidigt som vi använder metoder som är mer acceptabla för våra patienter har vi utformat en pilotstudie för att bedöma genomförbarheten av vår studiedesign och samla in preliminära tolerabilitets- och effektdata om ketamin administrerat på två alternativa vägar: 40-minuters IV-infusion ( i.v.) och subkutan (s.c.) injektion.