[18F]Fluoroestradiol-PET/CT-avbildning av invasiv lobulär karcinom

Enligt National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018 riktlinjer kan 18F-2-fluoro-2-deoxi-D-glukos (FDG)-PET/CT utföras som ett alternativ till en kontrastförstärkt CT av bröstet, buken och bäcken och Tc-99m metylendifosfonat (MDP) benskanning för utvärdering av avlägsen metastaserande sjukdom hos nyligen diagnostiserade stadium III bröstcancerpatienter. FDG-PET/CT erhålls vanligtvis inte för stadium I eller stadium II bröstcancerpatienter eftersom förändringar i patienthanteringen är sällsynta. Tidigare studier har visat att FDG-PET/CT kan identifiera platser för oanade metastaserande sjukdomar hos nyligen diagnostiserade bröstcancerpatienter och därigenom ändra behandlingsbeslut med tanke på att palliativ behandling är typisk för sjukdom i stadium IV, medan neoadjuvant terapi följt av kirurgi och postoperativ strålning kan övervägas för stadium II och opererbar stadium III sjukdom. Dessa riktlinjer betraktar invasiv bröstcancer som en enda enhet och överväger inte om det kan vara fördelaktigt att skräddarsy avbildningstekniker för undertyper av bröstcancer. Tidigare forskning tyder dock på att FDG-PET/CT kan vara mer lämpligt som ett alternativ till CT och benskanning för patienter med invasivt duktalt karcinom (IDC) snarare än invasivt lobulärt karcinom (ILC) eftersom FDG visar jämförelsevis minskad känslighet för ILC-metastaser. Jämfört med IDC är ILC oftare ockult vid mammografi, ultraljud och FDG-PET/CT; vilket är av betydelse för klinisk hantering då ILC oftare är multifokal och bilateral jämfört med IDC. Klinisk bröstundersökning har också lägre känslighet för detektion av ILC jämfört med IDC, även för stora tumörer, eftersom ILC kan vara omöjlig att skilja från normal bröstvävnad vid palpation.

En tidigare studie som utvärderade systemisk stadieindelning av nydiagnostiserade patienter med stadium I-III invasiv bröstcancer fann att FDG-PET/CT är 1,98 gånger mindre sannolikt att avslöja oanade icke-misstänkta fjärrmetastaserande sjukdomar för kvinnor med ILC jämfört med IDC. I denna studie visade alla IDC-metastaser FDG-aviditet medan 25% av ILC-metastaser (3 av 12) inte var FDG-avid. Detektion av lokal axillär metastaserande sjukdom på FDG-PET/CT var också lägre för ILC (0 av 146 patienter) jämfört med IDC (7 av 89 patienter) trots att data från databasen Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) visade liknande frekvenser för lymfkörtelmetastaser mellan IDC och ILC. En annan studie som utvärderade FDG-PET/CT för diagnos av primär bröstcancer fann att den falskt negativa frekvensen för upptäckt av ILC av FDG var 65 % (15 av 23 fall) jämfört med 23 % för IDC (23 av 97 fall) vid matchning för tumörer av samma storlek. En slutlig studie rapporterade en falsk negativ frekvens av FDG för ILC-detektion på 13 % (2 av 15 patienter). Mekanistiskt kan det hända att ILC inte tar upp FDG lika ivrig som IDC på grund av lägre tumörmikrovaskularitet, celltäthet, proliferationshastighet och antal glukostransportörer (GLUT). ILC benmetastaserande sjukdom är också mer frekvent ockult på FDG-PET/CT jämfört med IDC eftersom ILC benmetastaser är mer frekvent sklerotiska, medan FDG-PET/CT är mer känslig för lytiska benmetastaser. Sklerotiska ILC-benmetastaser kan också vara omöjliga att särskilja från benigna benöar på CT vid initial stadie, vilket kräver biopsi eller bilduppföljning för bekräftelse av benmetastaserande sjukdom. Förbättrade avbildningsstrategier för primär och metastatisk ILC är därför berättigad.

Flera studier har bevisat effektiviteten av FES-PET/CT för avbildningsutvärdering av ER+ invasiv bröstmalignitet (utvärderar både IDC och ILC tillsammans, med den stora majoriteten av fallen som omfattar IDC), men såvitt vi vet har ingen tidigare studie fokuserat FES- PET/CT-utvärdering endast för fall av ILC, inte heller har tidigare studier jämfört FES-PET/CT direkt med FDG-PET/CT för utvärdering av nydiagnostiserad ILC. Med tanke på att alla tidigare studier på FES-PET/CT har grupperat ett litet antal ILC-fall med ett större antal IDC-fall, är avbildningsprestandan för FES-PET/CT specifikt för ILC okänd. ILC visar högre grad av ER-positivitet än IDC med tidigare studier som visar mer än 90 % positivitet för fall av ILC. Data från SEER-databasen visar också att ILC visar högre övergripande uttryck av ER än IDC (ILC 95 % positiv för ER, n=17 503 vs IDC 74 % positiv för ER, n=172 379). FES-PET/CT kan därför vara lämpligt för bildutvärdering av en hög andel patienter med ILC.