Effekten av kortvågsdiatermi vid infångning av ulnar nerv på armbågen

effekten av kortvågsdiatermi vid infångning av ulnarnerven på armbågen

ABSTRAKT

MÅL: Effekten av kortvågsdiatermi (SWD) vid behandling av ulnar nervknäppning vid armbågen (UNE).

MATERIAL OCH METODER: 61 vuxna patienter, som hade diagnostiserats med UNE kliniskt och elektrofysiologiskt, fördelades slumpmässigt i två grupper. Tio sessioner med SWD applicerades på patienterna i behandlingsgruppen som 5 sessioner per vecka under 2 veckor. Tio sessioner med placebo SWD applicerades på patienterna i kontrollgruppen som 5 gånger i veckan, under 2 veckor. Alla patienter i båda grupperna fick armbågsskenor och informerades om att undvika symtomprovocerande aktiviteter. Patienterna utvärderades vid baslinjen, i slutet av behandlingen och 1 och 3 månader efter behandlingen. Förutom fysisk undersökning användes quick-DASH (handikapp av arm, axel, hand) och SF-36 för att utvärdera aktiviteter i det dagliga livet, dynamometer användes för att utvärdera greppkraft och VAS användes för att utvärdera smärtans svårighetsgrad.

INTRODUKTION

Ulnar nervknäppning, efter karpaltunnelsyndrom (CTS), är den näst vanligaste infångningsneuropati i övre extremiteter. Ulnarnerven komprimeras mestadels i armbågsområdet på grund av dess anatomi. Neuropatidiagnos för ulnarnervens inneslutning beror på symtom, fysisk undersökning och elektrodiagnostiska tester (1). Incidensen av ulnar nervknäppning i armbågen (UNE) hittades som 25,2/100000 i Siena, ett distrikt i Italien (2). Det är 3-8 gånger vanligare hos män än hos kvinnor (3).

Konservativa behandlingsval är begränsade vid ulnar nervknäppningsneuropati och mycket få studier om UNE finns tillgängliga i litteraturen. Bland de evidensbaserade behandlingarna är förstahandsvalet armbågsskena (4). Det är mycket viktigt att undvika de rörelser som framkallar symtomen på UNE, skenan som används i behandlingen låter armbågen vila och minskar inflammationen och symtomen (4). Under dagtid kan armbågsskydd och/eller skenor som håller armbågen i 30-45 graders flexionsläge användas (5-6). För att förhindra armbågsflexion under sömntiden kan en kudde/handduk läggas på antecubital fossa eller armbågsskenan kan användas under sömntiden (4).

2-3 gånger om dagen ska skenan tas bort och passiva rörelser ska utföras. I en studie fann man att användning av skenan på natten inte bara lindrar symtomen, utan det läker också ulnarusfunktionerna (7). Å andra sidan visade en annan studie att användning av skena på natten inte ger någon ytterligare fördel när det gäller att undvika symtomprovocerande positioner (8).

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ordineras för att lindra smärta och inflammation i UNE. Om det inte finns någon fördel med konservativ behandling, när det finns progressiv förlamning i handmusklerna och klohandtecken bör kirurgisk behandling övervägas. Olika kirurgiska tekniker utförs beroende på ulnarnervens inneslutningsregion och armbågens anatomi.

Konservativa behandlingsval av UNE är begränsade; eftersom armbågsskena begränsar dagliga aktiviteter är patientens följsamhet låg och resultaten av armbågsskenas effektivitet är kontroversiella. Även om det visades bokstavligt att fysikaliska behandlingsformer är effektiva vid behandling av karpaltunnelsyndrom (CTS), som är den vanligaste infångningsneuropati i övre extremiteter (9, 10), finns det några studier om UNE-behandling med fysikaliska behandlingsmodaliteter. Det visades i litteraturen att applicering av kontinuerlig kortvågsdiatermi (SWD) i CTS var effektiv på smärta, funktion och symtomlindring och detta gav en grund för vår studie eftersom CTS är en infångningsneuropati som liknar UNE. Syftet med denna studie är att undersöka effekten av SWD som är en djupvärmningsmodalitet vid behandling av UNE. SWD används antingen kontinuerligt eller pulserat läge. Både termiska och icke-termiska effekter ses på grund av absorption av elektromagnetisk energi i vävnad. Bland de termiska effekterna är; ökat blodflöde, cellmetabolism, vävnadens elasticitet, förändringar i muskelavslappning och enzymreaktioner på grund av temperaturökning. Ytlig sårläkning, minskning av ödem, lymfödem, venöst stasisår är resultatet av icke-termiska effekter. Kontinuerlig SWD används för uppvärmning. Det är viktigt att vara försiktig för att undvika alla typer av brännskador. Pulsad-mode SWD är att föredra för icke-termiska effekter även om det inte finns tillräckligt med bevis om dess effekter (11).

METODER Patienter och studiedesign

Studien utformades som randomiserad placebokontrollerad dubbelblind forskning. 76 patienter som ansökte till İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital för fysikalisk medicin och rehabilitering mellan februari 2013 och augusti 2013 och diagnostiserades som UNE elektrofysiologiskt enligt kriterier som föreslagits av American Neurology Society inkluderades i studien. 61 patienter slutförde studien (1 patient fortsatte behandlingen på ett annat sjukhus på grund av transport, 3 patient lämnade behandlingen på grund av att han inte fick tillstånd av arbetschefen, 4 patient lämnade behandlingen utan att ge någon information, 7 patient avslutade behandlingen men gjorde det t komma till kontrollundersökningen). Sjukhusets etiska kommittés tillstånd togs (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

UNE-diagnoskriterier föreslagna av American Neurology Society (12);

1. Ulnar nervens motoriska ledningshastighet lägre än 50 m/sek i armbågsområdet
2. Armbågsområdet ulnar nervens motoriska ledningshastighet 10 m/sek lägre än underarmsområdet
3. Mer än 20 % minskning av CMAP-amplituden vid stimulering ovanför armbågen jämfört med under armbågen
4. Uppenbar skillnad i konfiguration av CMAP ovanför armbågen jämfört med under armbågen

Om 2 av kriterierna är positiva är det en möjlig UNE-diagnos, och det är säker UNE-diagnos om 3 kriterier är positiva.

Exklusions kriterier;

1. cervikal radikulopati
2. brachial plexopati
3. ulnar nervskärning och trauma
4. sensationsbrist i appliceringsområdet
5. diabetes mellitus
6. polyneuropati
7. sår, brännskada, ärrmärke på underarmsforskningsregionen
8. närvaro av implantat, protes, stift i vävnad
9. inte har bra allmän hälsa
10. epilepsi
11. närvaro av intrauterin enhet
12. närvaro av hörapparat
13. förekomst av tumör, inflammatoriska tillstånd
14. graviditet eller misstanke om graviditet
15. har fått strålbehandling (under de senaste 6 månaderna)

Patienterna delades in i två grupper genom myntkastsrandomisering. Patienterna i den första gruppen applicerades kontinuerlig SWD-behandling i 27,12 Hz frekvens och under 20 minuter på armbågsområdet genom att placera armbågen på 2 cm avstånd långt från kondansatorelektroderna på SWD medan armbågen är i 90 graders flexion. Den andra gruppen patienter fick placebo SWD, patienterna placerade samma som den första gruppen utan att slå på SWD. Båda grupperna fick behandling 5 dagar i veckan och 10 sessioner totalt under två på varandra följande veckor. Sjukgymnasten som tillämpade behandlingen på patienter var inte blind för behandling.

Alla patienter informerades om UNE innan behandlingen, armbågspositioner och rörelser som kan förvärra symtomen lärdes ut och rekommenderades att undvika dessa positioner, skriftligt medgivande togs. De två grupppatienterna ordinerades armbågsskena som håller armbågen i 30° flexion, för användning på natten under behandlingsperioden. Patientutvärdering, före behandling, efter behandling, första månaden efter behandlingen och tredje månaden efter behandlingen, gjordes av en läkare (NBB) som var blind för alla patienter. Patienterna visste inte om de var i behandlingsgrupp eller kontrollgrupp förrän studien var avslutad.

Den primära endpointen för denna studie är utvärdering av smärtintensitet med VAS, sekundär endpoint för denna studie är utvärdering av förändringar i hypoestesi och Tinel-tecken med quick-DASH, SF-36, dynamometer.

Bedömningar

För att få en 15%-ig lättnad i VAS måste det finnas 34 patienter i varje grupp enligt effektanalys. Studien utformades med 76 patienter, eftersom några av de frivilliga inte fullföljde behandlingen, 31 patienter deltar i behandlingsgruppen och 30 patienter deltar i kontrollgruppen, eftersom en total studie genomfördes med 61 patienter.

Ålder, längd, vikt, kön, yrke, utbildningsnivå, dominerande hand, påverkad extremitet, historia av upprepade trauman hos patienter registrerades. BMI (body mass index) har beräknats genom att använda data för längd och vikt med formeln BMI= body mass (kg)/ (höjd)² (m²). Patienterna med BMI > 30 accepterades som feta.

Patienterna utvärderades genom fysisk undersökning, dagliga aktiviteter, smärta och greppstyrka före behandling, efter behandling, en månad efter behandling och tre månader efter behandling. För att utvärdera patienten Visiual Analogue Scale (VAS), Short Form 36, Quick -DASH, muskelbedömningsskala, greppstyrka med dynamometer använd, och om det förekom av klohandsdeformitet, hypotenar atrofi, Tinel-tecken, hypoestesi (thenar / hypothenar), Froment tecken, Wartenberg tecken inspelat. McGowen-klassificering har utförts före behandling.

Statistisk analys För statistisk analys användes programvara från NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA). Förutom beskrivande statistiska metoder (medelvärde, standardavvikelse, median, frekvens, hastighet, minimum, maximum), för jämförelse av kvantitativa data mellan två grupper; om parametrar var normalfördelade användes student t-test, om de inte var normalfördelade Mann Whitney U-test. För att jämföra kvalitativa data användes Fishers exakta test och Yates Continuity Corection Test (Yates Corected chi-square). För gruppanalys i uppföljningar; Jämförelse av normalfördelade parametrar gjordes med ett parprovstest, och Wilcoxon Signed Ranks Test föredrogs för parametrar som inte var normalfördelade. Statistisk signifikans mättes med p

DISKUSSION

UNE är en sjukdom i övre extremiteter som är den näst vanligaste perifer neuropatin efter CTS, som orsakar funktionsnedsättning i dagliga aktiviteter och praxis som kräver arbete och därför leder till arbetsförlust. Huvudmålet i UNE-behandling är; öka livskvaliteten på lång sikt genom att lindra symtomen, minska kompressionen på nerven, förhindra nervskada, stoppa nuvarande nervskada, bevara fysisk funktion och socialt deltagande.

Även om UNE är den näst vanligaste perifera neuropatin finns det ingen konsensus om dess behandling enligt nuvarande studier. De nuvarande behandlingsalternativen är uppdelade i två som; konservativ behandling och kirurgi. Konservativt behandlingsalternativ består av; patientutbildning, träning, skena, fysikaliska medicinska modaliteter, farmakologiska behandlingar. Om det inte finns tillräckligt med klinisk lindring hos konservativt behandlade patienter är kirurgi att föredra. I en studie gjordes av Hong et al; 10 patienter (12 fall av ulnar nervneuropati) delades in i två grupper. Grupp A som bestod av 5 fall gavs en armbågsskena som håller armbågen i 30-35° flexionsläge, grupp B som bestod av 7 fall gavs skena och administrerades engångsdos av 40 mg triamsinoloninjektion i armbågen nära ulnarnerven ( 6). I första månadskontrollundersökningen var det en ökning av nervledningshastigheten i grupp A, det var lika stor ökning i både grupp A och grupp B i sjätte månadens kontrollundersökning. Svernlöv et al. studerade 51 UNE-patienter genom att dela in dem i 3 grupper (13). Grupp 1 fick skena och rekommenderades för att undvika symtomframkallande aktiviteter, grupp 2 fick nervglidövningar och rekommenderades att undvika symtomframkallande aktiviteter, grupp 3 rekommenderades endast för att undvika symtomframkallande aktiviteter. Det visade sig att sken- och nervglidövningar inte gav någon ytterligare fördel på det kliniska resultatet. I vår studie rekommenderar vi varje patient armbågsskena som håller armbågen i 30° flexion. Trots att vissa studier visar att nattskenan är fördelaktig, visar vissa andra studier att den inte har någon effekt på det kliniska resultatet.

I en studie av Nakamichi et al. 77 patienter (80 fall av ulnar neuropati) fick beskedet att undvika positioner som orsakar mekaniskt tryck på ulnarusnerven (14). De ärenden som hade lättnad i klagomål följdes upp till 1 år. Det drogs slutsatsen att lindriga och måttliga fall av UNE kunde behandlas genom att undvika symptomprovocerande aktiviteter jämfört med svåra fall. Enligt vår studie; den liknande förbättringen av VAS, quick-DASH, dynamometer, SF-36 resultat var relaterade till undvikande av symtomprovocerande aktiviteter.

I en studie gjord av Özkan et al. delades 32 fall av UNE upp i två grupper och den första gruppen fick ultraljudsbehandling, den andra gruppen fick laserbehandling på låg nivå i 2 veckor, 5 dagar per vecka (15). Det visade sig att det fanns klinisk och elektrofysiologisk förbättring i båda grupperna i första månadskontrollundersökningen och det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Guiseppina et al. delade 22 patienter (34 fall) av CTS i två lika grupper, och studerade effekten av djupvärmemodalitet (7). Den första gruppen behandlades 20 minuter per session, 2 sessioner per vecka med en mikrovågsenergiproducerande fysioterapimodalitet och totalt 6 sessioner av behandling gavs. Den andra gruppen var placebobehandlingsgrupp, fick samma varaktighet och samma tider skenbehandling. Det visade sig att djup uppvärmning hade en signifikant effekt på smärta och funktion jämfört med placebogruppen. İncebıyık et al. studerade effekten av SWD på 31 patienter (58 fall) av mild eller måttlig CTS uppdelad i två grupper (16). Behandlingen var utformad som 5 sessioner per vecka, totalt 15 sessioner. Första gruppen fick ytlig värmebehandling, SWD, nerv- och senglidövningar, andra gruppen fick ytlig värmebehandling, placebo SWD, nerv- och senglidövningar. Det visade sig att SWD var effektivt vid CTS på smärta, funktion, förbättring av kliniska symtom. Vi studerade effektiviteten av SWD, som är en djupvärmningsmodalitet som liknar amerikansk mikrovågsugn, genom att kontrollera med en placebogrupp. På grund av att man har några studier om UNE och små provstorlekar finns det olika resultat om djupvärmningseffektivitet.

Vår studie är viktig eftersom den är randomiserad placebokontrollerad dubbelblind, att få patienter utvärderade i många aspekter, vilket är den första som studerar SWD-effektivitet på UNE. Att ha ett litet urval och kort uppföljningsperiod är begränsningar i vår studie. Eftersom det inte fanns många studier om SWD-effektivitet i UNE-behandling, bestämdes sessionsnumret beroende på de kliniska erfarenheterna, vilket är en annan begränsning av vår studie. Enligt vår åsikt; det kommer att vara användbart att visa effekten av fysikaliska modaliteter i UNE-behandling med studier som planeras med fler patienter, fler sessioner och längre perioder av uppföljningar med olika fysikaliska modaliteter som är organiserade som placebokontrollerade.

Ekonomiskt stöd Det fanns inget stöd från någon stiftelse eller förlikning. Patienterna fick inte betalt för frivilligt arbete i studien.