Účinnost krátkovlnné diatermie při zachycení ulnárního nervu na lokti

účinnost krátkovlnné diatermie při sevření ulnárního nervu na lokti

ABSTRAKTNÍ

CÍL: Účinnost krátkovlnné diatermie (SWD) při léčbě sevření ulnárního nervu v lokti (UNE).

MATERIÁLY A METODY: 61 dospělých pacientů, u kterých byla klinicky a elektrofyziologicky diagnostikována UNE, bylo náhodně rozděleno do dvou skupin. Deset sezení SWD bylo aplikováno pacientům v léčebné skupině jako 5 sezení týdně po dobu 2 týdnů. Deset sezení placeba SWD bylo aplikováno pacientům v kontrolní skupině 5krát týdně po dobu 2 týdnů. Všichni pacienti v obou skupinách dostali loketní dlahy a byli informováni, aby se vyvarovali aktivit vyvolávajících symptomy. Pacienti byli hodnoceni na začátku léčby, na konci léčby a 1 a 3 měsíce po léčbě. Kromě fyzikálního vyšetření byly k hodnocení aktivit každodenního života použity quick-DASH (postižení paže, ramene, ruky) a SF-36, k hodnocení síly úchopu byl použit dynamometr a k hodnocení závažnosti bolesti byl použit VAS.

ÚVOD

Skřípnutí ulnárního nervu je po syndromu karpálního tunelu (CTS) druhou nejčastější neuropatií sevřením horních končetin. Ulnární nerv je kvůli své anatomii stlačen převážně v oblasti lokte. Diagnóza neuropatie sevření ulnárního nervu závisí na symptomech, fyzikálním vyšetření a elektrodiagnostických testech (1). Incidence sevření ulnárního nervu v lokti (UNE) byla zjištěna jako 25,2/100 000 v Sieně, okrese Itálie (2). Je 3-8krát častější u mužů než u žen (3).

Volby konzervativní léčby jsou u neuropatie sevřením ulnárního nervu omezené a v literatuře je k dispozici jen velmi málo studií o UNE. Mezi léčbami založenými na důkazech je první volbou loketní dlaha [4]. Je velmi důležité vyhýbat se pohybům, které vyvolávají příznaky UNE, dlaha, která se používá při léčbě, umožňuje loket odpočívat a zmírňuje zánět a symptomy (4). Během dne lze použít loketní chrániče a/nebo dlahy, které udržují loket ve 30-45° flexi (5-6). Aby se zabránilo ohýbání lokte během spánku, může být na antekubitální jamku položen polštář/ručník nebo během spánku může být použita loketní dlaha (4).

2-3x denně by měla být dlaha odstraněna a měla by se provádět pasivní cvičení pro rozsah pohybu. Ve studii bylo zjištěno, že používání dlahy v noci nejen zmírňuje příznaky, ale také léčí funkce ulnárního nervu (7). Na druhou stranu jiná studie ukázala, že používání dlahy v noci neposkytuje žádný další přínos pro vyhýbání se pozicím vyvolávajícím symptomy (8).

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou předepisovány k úlevě od bolesti a zánětu u UNE. V případě, že konzervativní léčba nepřináší žádný přínos, kdy dochází k progresivní paralýze svalů ruky a drápu, je třeba zvážit chirurgickou léčbu. V závislosti na oblasti zachycení ulnárního nervu a anatomii lokte se provádějí různé chirurgické techniky.

Možnosti konzervativní léčby UNE jsou omezené; protože loketní dlaha omezuje každodenní aktivity, pacientova kompliance je nízká a výsledky účinnosti loketní dlahy jsou kontroverzní. I když bylo v literatuře prokázáno, že léčebné modality fyzikální medicíny jsou účinné při léčbě syndromu karpálního tunelu (CTS), což je nejčastější neuropatie se zaklíněním horních končetin (9, 10), existuje několik studií o léčbě UNE pomocí léčebných modalit fyzikální medicíny. V literatuře bylo prokázáno, že kontinuální aplikace krátkovlnné diatermie (SWD) u CTS byla účinná na bolest, funkci a úlevu od symptomů, což poskytlo základ pro naši studii, protože CTS je úponová neuropatie podobná UNE. Cílem této studie je výzkum účinnosti SWD, což je modalita hlubokého ohřevu v léčbě UNE. SWD se používá v kontinuálním nebo pulzním režimu. Tepelné i netepelné účinky jsou pozorovány v důsledku absorpce elektromagnetické energie ve tkáni. Mezi tepelné účinky patří; zvýšení průtoku krve, buněčný metabolismus, elasticita tkání, změny svalové relaxace a enzymové reakce v důsledku zvýšení teploty. Povrchové hojení ran, pokles otoků, lymfedém, žilní stázový vřed jsou výsledkem netepelných účinků. Pro účely vytápění se používá kontinuální SWD. Je důležité být obezřetný, aby nedošlo k popálení. Pulzní režim SWD je preferován pro netepelné účinky, ačkoli není dostatek důkazů o jeho účincích (11).

METODY Pacienti a design studie

Studie byla navržena jako randomizovaný placebem kontrolovaný dvojitě zaslepený výzkum. Do studie bylo zahrnuto 76 pacientů, kteří mezi únorem 2013 a srpnem 2013 aplikovali kliniku fyzikální medicíny a rehabilitace İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital Hospital a byli elektrofyziologicky diagnostikováni jako UNE podle kritérií navržených American Neurology Society. Studii dokončilo 61 pacientů (1 pacient pokračoval v léčbě v jiné nemocnici z důvodu převozu, 3 pacienti léčbu opustili, protože jim to šéf práce nepovolil, 4 pacienti opustili léčbu bez poskytnutí jakékoli informace, 7 pacientů dokončilo léčbu, ale ne t přijít na kontrolní vyšetření). Bylo přijato povolení nemocniční etické komise (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

UNE diagnostická kritéria navržená Americkou neurologickou společností (12);

1. Rychlost motorického vedení ulnárního nervu nižší než 50 m/s v oblasti lokte
2. Loketní oblast rychlost motorického vedení ulnárního nervu o 10 m/s nižší než oblast předloktí
3. Více než 20% pokles amplitudy složeného svalového akčního potenciálu (CMAP) při stimulaci nad loktem ve srovnání se stimulací pod loktem
4. Evidentní rozdíl v konfiguraci CMAP nad loktem ve srovnání s pod loktem

Pokud jsou 2 z kritérií pozitivní, je to možná diagnóza UNE a jistá diagnóza UNE v případě, že jsou 3 kritéria pozitivní.

Kritéria vyloučení;

1. cervikální radikulopatie
2. brachiální plexopatie
3. řez a trauma ulnárního nervu
4. deficit pocitu v aplikační oblasti
5. diabetes mellitus
6. polyneuropatie
7. rána, popálenina, jizva na výzkumné oblasti předloktí
8. přítomnost implantátu, protézy, čepu v tkáni
9. nemají dobrý celkový zdravotní stav
10. epilepsie
11. přítomnost nitroděložního tělíska
12. přítomnost sluchadla
13. přítomnost nádoru, zánětlivé stavy
14. těhotenství nebo podezření na těhotenství
15. podstupujete radioterapii (během posledních 6 měsíců)

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin náhodným hodem mince. Pacientům v první skupině byla aplikována kontinuální léčba SWD ve frekvenci 27,12 Hz a po dobu 20 minut na oblast lokte umístěním lokte do vzdálenosti 2 cm od elektrod kondanzátoru SWD, zatímco loket je v 90° flexi. Pacienti druhé skupiny dostávali placebo SWD, pacienti byli umístěni stejně jako první skupina bez zapnutí SWD. Oběma skupinám byla podávána léčba 5 dní v týdnu a celkem 10 sezení po dva po sobě jdoucí týdny. Fyzioterapeut, který léčbu na pacientech aplikoval, nebyl vůči léčbě slepý.

Všichni pacienti byli před léčbou informováni o UNE, byly poučeny pozice loktů a pohyby, které by mohly zhoršit symptomy, a doporučeno se těmto polohám vyhýbat, byl přijat písemný souhlas. Dvěma skupinám pacientů byla předepsána loketní dlaha, která udržuje loket ve 30° flexi, k použití v noci během léčebného období. Hodnocení pacienta, před léčbou, po léčbě, první měsíc po léčbě a třetí měsíc po léčbě, provedl jeden lékař (NBB), který byl slepý ke všem pacientům. Pacienti nevěděli, zda byli v léčebné skupině nebo v kontrolní skupině, dokud nebyla studie dokončena.

Primárním cílem této studie je hodnocení intenzity bolesti pomocí VAS, sekundárním cílem této studie je hodnocení změn hypestezie a Tinelova příznaku pomocí dynamometru quick-DASH, SF-36.

Hodnocení

Aby bylo dosaženo 15% úlevy u VAS, musí být v každé skupině podle analýzy síly 34 pacientů. Studie byla navržena se 76 pacienty, protože někteří dobrovolníci nedokončili léčbu, 31 pacientů se účastní léčebné skupiny a 30 pacientů se účastní kontrolní skupiny, protože celková studie byla dokončena s 61 pacienty.

Byl zaznamenán věk, výška, váha, pohlaví, povolání, vzdělání, dominantní ruka, postižená končetina, historie opakovaných traumat pacientů. BMI (index tělesné hmotnosti) byl vypočítán pomocí údajů o výšce a váze se vzorcem BMI = tělesná hmotnost (kg)/ (výška)² (m²). Pacienti s BMI > 30 byli přijati jako obézní.

Pacienti byli hodnoceni fyzikálním vyšetřením, každodenními aktivitami, bolestí a silou úchopu před léčbou, po léčbě, jeden měsíc po léčbě a tři měsíce po léčbě. Aby bylo možné u pacientů vyhodnotit vizuální analogovou škálu (VAS), krátká forma 36, ​​Quick -DASH, svalovou hodnotící stupnici, sílu stisku s použitým dynamometrem, a pokud byla přítomna deformita ruky drápu, atrofie hypothenaru, Tinelův příznak, hypoestézie (thenar / hypothenar), znak Froment, zaznamenaný znak Wartenberg. McGowenova klasifikace byla provedena před léčbou.

Statistická analýza Pro statistickou analýzu byl použit software NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA). Kromě deskriptivních statistických metod (průměr, směrodatná odchylka, medián, frekvence, míra, minimum, maximum) pro srovnání kvantitativních dat mezi dvěma skupinami; pokud parametry byly normálně rozloženy, použil se Studentův t test, pokud nebyly normálně rozloženy, byl použit Mann Whitney U test. Pro srovnání kvalitativních dat byly použity Fisherův exaktní test a Yatesův test korekce kontinuity (Yatesova korekce chí-kvadrát). Pro analýzu v rámci skupiny při sledování; porovnání normálně distribuovaných parametrů bylo provedeno pomocí testu párových vzorků a Wilcoxon Signed Ranks Test byl preferován pro parametry, které nebyly normálně distribuovány. Statistická významnost byla měřena pomocí p

DISKUSE

UNE je onemocnění horních končetin, které je po CTS druhou nejčastější periferní neuropatií, které způsobuje funkční nedostatečnost v každodenních činnostech a praxi vyžadující práci, a proto vede ke ztrátě zaměstnání. Hlavním cílem léčby UNE je; zvýšení kvality života v dlouhodobém horizontu zmírněním symptomů, snížením komprese nervu, prevencí poškození nervu, zastavením současného poškození nervů, zachováním fyzických funkcí a sociální participace.

Ačkoli je UNE druhou nejčastější periferní neuropatií, podle současných studií neexistuje konsenzus o její léčbě. Současné možnosti léčby jsou rozděleny do dvou jako; konzervativní léčba a chirurgie. Možnost konzervativní léčby se skládá z; edukace pacienta, cvičení, dlahování, způsoby fyzikální medicíny, farmakologická léčba. V případě, že u konzervativně léčených pacientů není dostatečná klinická úleva, je preferován chirurgický zákrok. Ve studii provedli Hong et al; 10 pacientů (12 případů neuropatie ulnárního nervu) bylo rozděleno do dvou skupin. Skupině A, která se skládala z 5 případů, byla podána loketní dlaha, která udržovala loket ve 30-35° flexi, skupině B, která se skládala ze 7 případů, byla podána dlaha a byla jí podána jedna dávka 40 mg triamsinolonové injekce do lokte blízko ulnárního nervu ( 6). V prvním měsíci kontrolního vyšetření došlo ke zvýšení rychlosti nervového vedení u skupiny A, u skupiny A i skupiny B došlo ke stejnému nárůstu v šestém měsíci kontrolního vyšetření. Svernlöv a kol. studovali 51 pacientů s UNE rozdělením do 3 skupin (13). Skupině 1 byla podána dlaha a bylo jí doporučeno, aby se vyhnula činnostem vyvolávajícím symptomy, skupině 2 byla poskytnuta cvičení klouzání nervů a doporučeno vyhýbat se činnostem vyvolávajícím symptomy, skupině 3 bylo doporučeno pouze vyhnout se činnostem vyvolávajícím symptomy. Bylo zjištěno, že cvičení dlahy a klouzání nervů neposkytlo žádný další přínos pro klinický výsledek. V naší studii doporučujeme každému pacientovi loketní dlahu, která udrží loket ve 30° flexi. Navzdory některým studiím, které ukazují, že noční dlaha je prospěšná, některé další studie ukazují, že nemá žádný vliv na klinický výsledek.

Ve studii Nakamichi et al. 77 pacientům (80 případů ulnární neuropatie) bylo řečeno, aby se vyhýbali polohám, které způsobují mechanický tlak na ulnární nerv (14). Případy, které měly úlevu ve stížnostech, byly sledovány do 1 roku. Dospělo se k závěru, že mírné a středně těžké případy UNE lze léčit tak, že se ve srovnání se závažnými případy vyhýbá aktivitám vyvolávajícím příznak. Podle naší studie; podobné zlepšení výsledků VAS, quick-DASH, dynamometru a SF-36 souviselo s vyhýbáním se aktivitám vyvolávajícím symptomy.

Ve studii provedené Özkanem et al. bylo 32 případů UNE rozděleno do dvou skupin a první skupině byla podávána léčba ultrazvukem, druhé skupině byla podávána léčba nízkoúrovňovým laserem po dobu 2 týdnů, 5 dní v týdnu (15). Bylo zjištěno, že při kontrolním vyšetření prvního měsíce došlo u obou skupin ke klinickému a elektrofyziologickému zlepšení a mezi skupinami nebyl významný rozdíl. Guiseppina a kol. rozdělili 22 pacientů (34 případů) CTS do dvou stejných skupin a studovali vliv modality hlubokého zahřívání (7). První skupina byla léčena 20 minut na jedno sezení, 2 sezení týdně metodou fyzikální terapie produkující mikrovlnnou energii a celkem bylo poskytnuto 6 sezení. Druhá skupina byla skupina s placebem a byla jí podávána simulovaná léčba ve stejnou dobu a stejnou dobu. Bylo zjištěno, že hluboké zahřívání mělo významný vliv na bolest a funkci ve srovnání se skupinou s placebem. İncebıyık a kol. zkoumali účinek SWD na 31 pacientech (58 případů) s mírným nebo středně těžkým CTS, kteří byli rozděleni do dvou skupin (16). Ošetření bylo koncipováno jako 5 sezení týdně, celkem 15 sezení. První skupině byla podávána povrchová tepelná léčba, SWD, cvičení klouzání nervů a šlach, druhé skupině byla podávána povrchová tepelná léčba, placebo SWD, cvičení klouzání nervů a šlach. Bylo zjištěno, že SWD byla účinná u CTS na bolest, funkci a zlepšení klinických příznaků. Studovali jsme účinnost SWD, což je modalita hlubokého ohřevu podobná US, mikrovlnné troubě, pomocí kontroly se skupinou s placebem. Vzhledem k několika studiím o UNE a malé velikosti vzorků existují různé výsledky o účinnosti hlubokého ohřevu.

Naše studie je důležitá, protože je randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená, pacienti jsou hodnoceni v mnoha aspektech a jde o první studii účinnosti SWD na UNE. Omezení naší studie jsou malá velikost vzorku a krátká doba sledování. Vzhledem k tomu, že nemáme mnoho studií o účinnosti SWD při léčbě UNE, bylo o počtu sezení rozhodnuto v závislosti na klinických zkušenostech, což je další omezení naší studie. Podle našeho názoru; bude užitečné ukázat účinek metod fyzikální medicíny v léčbě UNE pomocí studií, které jsou plánovány s více pacienty, více sezeními a delší dobou sledování s různými modalitami fyzikální medicíny, které jsou organizovány jako placebem kontrolované.

Finanční podpora Žádná podpora od žádné nadace nebo osady nebyla. Pacienti nebyli placeni za dobrovolnou účast ve studii.