Эффективность коротковолновой диатермии при ущемлении локтевого нерва на локтевом суставе

Эффективность коротковолновой диатермии при ущемлении локтевого нерва на локтевом суставе

АБСТРАКТНЫЕ

ЦЕЛЬ: Эффективность коротковолновой диатермии (SWD) при лечении ущемления локтевого нерва в локтевом суставе (UNE).

Материалы и методы. 61 взрослый пациент, у которых клинически и электрофизиологически был диагностирован ННЭ, был случайным образом разделен на две группы. Пациентам лечебной группы было проведено 10 сеансов SWD по 5 сеансов в неделю в течение 2 недель. Больным контрольной группы применяли 10 сеансов плацебо-ДУС по 5 раз в неделю в течение 2 недель. Все пациенты в обеих группах получили локтевые шины и были проинформированы о том, что следует избегать действий, провоцирующих симптомы. Пациенты оценивались исходно, в конце лечения и через 1 и 3 месяца после лечения. Помимо физического осмотра, для оценки активности в повседневной жизни использовались тесты quick-DASH (инвалидность руки, плеча, кисти) и SF-36, для оценки силы захвата использовался динамометр, а для оценки тяжести боли применялась ВАШ.

ВСТУПЛЕНИЕ

Ущемление локтевого нерва после синдрома запястного канала (CTS) является второй наиболее распространенной невропатией с ущемлением верхних конечностей. Локтевой нерв сдавливается преимущественно в локтевом отделе из-за его анатомии. Диагноз невропатии с ущемлением локтевого нерва зависит от симптомов, физического осмотра и электродиагностических тестов (1). Частота ущемления локтевого нерва в локтевом суставе (UNE) составила 25,2/100 000 в Сиене, районе Италии (2). У мужчин встречается в 3-8 раз чаще, чем у женщин (3).

Выбор консервативного лечения при невропатии с ущемлением локтевого нерва ограничен, и в литературе имеется очень мало исследований ННЭ. Среди доказательных методов лечения первым выбором является шина на локоть (4). Очень важно избегать движений, провоцирующих симптомы ННЭ, шина, используемая при лечении, позволяет локтю отдыхать и уменьшает воспаление и симптомы (4). В дневное время можно использовать налокотники и/или шины, которые удерживают локоть в положении сгибания 30-45 градусов (5-6). Чтобы предотвратить сгибание локтя во время сна, на локтевую ямку можно положить подушку/полотенце или во время сна можно использовать локтевую шину (4).

2-3 раза в день следует снимать шину и выполнять упражнения на пассивную амплитуду движений. В исследовании было обнаружено, что использование шины на ночь не только облегчает симптомы, но и восстанавливает функции локтевого нерва (7). С другой стороны, другое исследование показало, что использование шины на ночь не дает каких-либо дополнительных преимуществ в плане избегания положения, провоцирующего симптомы (8).

Для облегчения боли и воспаления при ННЭ назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, при наличии прогрессивного паралича мышц кисти и когтеобразного знака следует рассмотреть возможность хирургического лечения. В зависимости от области ущемления локтевого нерва и анатомии локтевого сустава применяются различные хирургические техники.

Выбор консервативного лечения ННЭ ограничен; поскольку локтевая шина ограничивает повседневную активность пациента, комплаентность пациента низкая, а результаты эффективности локтевой шины противоречивы. Хотя в литературе было показано, что физиотерапевтические методы лечения эффективны при лечении синдрома запястного канала (CTS), который является наиболее распространенной невропатией с защемлением верхних конечностей (9, 10), существует несколько исследований по лечению ННЭ методами физиотерапии. В литературе было показано, что применение непрерывной коротковолновой диатермии (SWD) при CTS было эффективным в отношении боли, функции и облегчения симптомов, и это послужило основой для нашего исследования, поскольку CTS представляет собой невропатию с захватом, подобную ННЭ. Целью данного исследования является изучение эффективности SWD, который представляет собой метод глубокого нагревания при лечении ННЭ. SWD используется либо в непрерывном, либо в импульсном режиме. Наблюдаются как тепловые, так и нетепловые эффекты вследствие поглощения электромагнитной энергии тканями. Среди тепловых эффектов; усиление кровотока, клеточного метаболизма, эластичности тканей, изменение мышечной релаксации и ферментативных реакций вследствие повышения температуры. Поверхностное заживление ран, уменьшение отека, лимфедемы, венозной застойной язвы являются результатом нетермического воздействия. Непрерывный SWD используется для целей отопления. Важно соблюдать осторожность, чтобы избежать любого вида ожога. Импульсный режим SWD предпочтительнее для нетермических эффектов, хотя данных о его эффектах недостаточно (11).

МЕТОДЫ Пациенты и дизайн исследования

Исследование было разработано как рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. В исследование были включены 76 пациентов, которые обратились в клинику физической медицины и реабилитации Стамбульской исследовательской и учебной больницы Фатих Султан Мехмет в период с февраля 2013 г. по август 2013 г. и получили электрофизиологический диагноз ННЭ в соответствии с критериями, предложенными Американским обществом неврологов. 61 пациент завершил исследование (1 пациент продолжил лечение в другой больнице из-за транспортировки, 3 пациента прекратили лечение из-за запрета начальника, 4 пациента прекратили лечение, не предоставив никакой информации, 7 пациентов завершили лечение, но не t прийти на контрольный осмотр). Получено разрешение больничного этического комитета (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

Критерии диагностики UNE, предложенные Американским обществом неврологов (12);

1. Скорость проведения моторики локтевого нерва ниже 50 м/с в локтевом суставе
2. Скорость моторной проводимости локтевого нерва на 10 м/с ниже, чем в области предплечья
3. Снижение амплитуды потенциала действия сложных мышц (CMAP) более чем на 20% при стимуляции выше локтя по сравнению с стимуляцией ниже локтя.
4. Очевидная разница в конфигурации CMAP выше локтя по сравнению с ниже локтя

Если 2 критерия положительны, это возможный диагноз ННЭ, и это верный диагноз ННЭ в случае, если 3 критерия положительны.

Критерий исключения;

1. шейная радикулопатия
2. плечевая плексопатия
3. разрез и травма локтевого нерва
4. дефицит чувствительности в области аппликации
5. сахарный диабет
6. полинейропатия
7. рана, ожог, шрам в области исследования предплечья
8. наличие имплантата, протеза, штифта в ткани
9. плохое общее состояние здоровья
10. эпилепсия
11. наличие внутриматочной спирали
12. наличие слухового аппарата
13. наличие опухоли, воспалительных состояний
14. беременность или подозрение на беременность
15. получающих лучевую терапию (в течение последних 6 месяцев)

Пациенты были разделены на две группы методом случайного подбрасывания монеты. Больным 1-й группы применяли непрерывную обработку УВД с частотой 27,12 Гц в течение 20 минут на область локтя, располагая локоть на расстоянии 2 см от кондансаторных электродов УВД при сгибании локтя под углом 90 градусов. Больным второй группы применяли плацебо-ДУ, пациенты располагались так же, как и в первой группе, без включения ДУ. Обе группы получали лечение 5 дней в неделю и всего 10 сеансов в течение двух недель подряд. Физиотерапевт, применявший лечение к пациентам, не был слеп к лечению.

Все пациенты были проинформированы о ННЭ перед лечением, обучены положениям локтей и движениям, которые могут ухудшить симптомы, и им рекомендовано избегать этих положений, было получено письменное согласие. Пациентам двух групп была назначена локтевая шина, удерживающая локтевой сустав в положении 30°, для ночного использования в период лечения. Оценка пациентов до лечения, после лечения, в первый месяц после лечения и на третий месяц после лечения проводилась одним врачом (NBB), который был слеп ко всем пациентам. Пациенты не знали, находятся ли они в группе лечения или в контрольной группе, пока исследование не было завершено.

Первичной конечной точкой этого исследования является оценка интенсивности боли по ВАШ, вторичной конечной точкой этого исследования является оценка изменений гипестезии и симптома Тинеля с помощью quick-DASH, SF-36, динамометра.

Оценки

Для того, чтобы иметь 15% снижение по ВАШ, в каждой группе должно быть 34 пациента согласно силовому анализу. Исследование было разработано с участием 76 пациентов, поскольку некоторые из добровольцев не завершили лечение, 31 пациент участвовал в группе лечения и 30 пациентов участвовали в контрольной группе, так как общее исследование было завершено с 61 пациентом.

Регистрировали возраст, рост, массу тела, пол, профессию, уровень образования, ведущую руку, пораженную конечность, наличие повторных травм в анамнезе пациентов. ИМТ (индекс массы тела) рассчитывается с использованием данных о росте и весе по формуле ИМТ = масса тела (кг)/(рост)² (м²). Пациенты с ИМТ > 30 считались страдающими ожирением.

Пациентов оценивали по физическому осмотру, повседневной активности, боли и силе захвата до лечения, после лечения, через месяц после лечения и через три месяца после лечения. Для оценки состояния пациентов использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), краткую форму 36, Quick-DASH, шкалу оценки мышц, силу захвата с помощью динамометра, а при наличии когтеобразной деформации кисти, атрофию гипотенара, симптом Тинеля, гипестезию (тенар / гипотенар), признак Фромента, регистрируется признак Вартенберга. Перед лечением проводилась классификация McGowen.

Статистический анализ Для статистического анализа использовали программное обеспечение NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 и PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Юта, США). Помимо описательных статистических методов (среднее, стандартное отклонение, медиана, частота, скорость, минимум, максимум) для сравнения количественных данных между двумя группами; при нормальном распределении параметров применялся t-критерий Стьюдента, при ненормальном - U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных использовали точный критерий Фишера и критерий коррекции непрерывности Йейтса (Yates Corrected chi-square). Для внутригруппового анализа в последующих наблюдениях; сравнение нормально распределенных параметров проводилось с помощью теста парных выборок, а критерий знаковых рангов Уилкоксона был предпочтительным для параметров, которые не имели нормального распределения. Статистическую значимость измеряли с помощью p

ОБСУЖДЕНИЕ

ННЭ представляет собой заболевание верхних конечностей, которое является второй по распространенности периферической невропатией после CTS, которое вызывает функциональную недостаточность в повседневной жизнедеятельности и практике, требующей работы, и, следовательно, приводит к потере работы. Основная цель лечения ННЭ: повышение качества жизни в долгосрочной перспективе за счет облегчения симптомов, уменьшения компрессии нерва, предотвращения повреждения нерва, остановки существующего повреждения нерва, сохранения физической функции и социального участия.

Хотя ННЭ является второй наиболее распространенной периферической невропатией, в соответствии с текущими исследованиями нет единого мнения о ее лечении. Настоящие варианты лечения делятся на две категории: консервативное лечение и оперативное вмешательство. Консервативный вариант лечения состоит из: обучение пациентов, физические упражнения, шинирование, методы физической медицины, фармакологические методы лечения. В случае недостаточного клинического облегчения у пациентов, получающих консервативное лечение, предпочтение отдается хирургическому вмешательству. В исследовании, проведенном Hong et al.; 10 пациентов (12 случаев нейропатии локтевого нерва) были разделены на две группы. Группе А, состоящей из 5 пациентов, наложили шину на локтевой сустав, которая удерживает локоть в положении сгибания на 30-35°, группе В, состоящей из 7 пациентов, наложили шину и сделали однократную инъекцию 40 мг триамсинолона в локоть возле локтевого нерва ( 6). При контрольном обследовании в первый месяц было отмечено увеличение скорости нервной проводимости в группе А, при контрольном обследовании на шестом месяце наблюдалось одинаковое увеличение как в группе А, так и в группе В. Свернлов и др. изучили 51 пациента с ННЭ, разделив их на 3 группы (13). Группе 1 дали шину и рекомендовали избегать действий, провоцирующих симптомы, группе 2 давали упражнения на нервное скольжение и рекомендовали избегать действий, провоцирующих симптомы, группе 3 рекомендовали только избегать действий, провоцирующих симптомы. Было обнаружено, что шина и упражнения по нервному скольжению не давали каких-либо дополнительных преимуществ в клиническом исходе. В нашем исследовании мы рекомендуем каждому пациенту локтевую шину, которая удерживает локтевой сустав в сгибании на 30°. Несмотря на то, что некоторые исследования показывают, что ночная шина полезна, некоторые другие исследования показывают, что она не влияет на клинический исход.

В исследовании Nakamichi et al. 77 пациентам (80 случаев локтевой невропатии) было рекомендовано избегать положений, вызывающих механическое давление на локтевой нерв (14). Случаи, которые имели облегчение в жалобах, наблюдались до 1 года. Был сделан вывод, что легкие и умеренные случаи ННЭ можно лечить, избегая действий, провоцирующих симптомы, по сравнению с тяжелыми случаями. Согласно нашему исследованию; аналогичное улучшение результатов по ВАШ, quick-DASH, динамометрии, SF-36 было связано с избеганием действий, провоцирующих симптомы.

В исследовании, проведенном Özkan et al., 32 случая ННЭ были разделены на две группы: первая группа получала лечение ультразвуком, вторая группа получала лечение низкоинтенсивным лазером в течение 2 недель, 5 дней в неделю (15). Выявлено клиническое и электрофизиологическое улучшение в обеих группах при контрольном обследовании в первый месяц и достоверной разницы между группами не было. Гизеппина и др. разделили 22 пациента (34 случая) СЗК на две равные группы и изучили влияние модальности глубокого нагревания (7). Первую группу лечили по 20 минут за сеанс, 2 сеанса в неделю с использованием метода физиотерапии, производящего микроволновую энергию, и всего было проведено 6 сеансов лечения. Вторая группа была группой лечения плацебо, им давали такую ​​же продолжительность и такое же время ложного лечения. Было обнаружено, что глубокое нагревание оказывает значительное влияние на боль и функцию по сравнению с группой плацебо. Инджебиик и др. изучали влияние СВД на 31 пациента (58 случаев) с легким или среднетяжелым СЗК, разделив их на две группы (16). Лечение было рассчитано на 5 сеансов в неделю, всего 15 сеансов. Первая группа получала поверхностное нагревание, SWD, упражнения на скольжение нервов и сухожилий, вторая группа получала поверхностное нагревание, плацебо SWD, упражнения на скольжение нервов и сухожилий. Выявлено, что SWD эффективен при CTS в отношении боли, функции, улучшения клинических симптомов. Мы изучили эффективность SWD, метода глубокого нагревания, аналогичного УЗИ и микроволновой печи, путем контроля с группой плацебо. Из-за того, что было проведено несколько исследований по UNE и небольшие размеры выборки, существуют разные результаты об эффективности глубокого нагрева.

Наше исследование важно из-за того, что оно было рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, пациенты оценивались по многим аспектам, а также потому, что оно было первым исследованием эффективности SWD на UNE. Небольшой размер выборки и короткий период наблюдения являются ограничениями нашего исследования. Из-за отсутствия большого количества исследований эффективности SWD в лечении UNE количество сеансов было определено в зависимости от клинического опыта, что является еще одним ограничением нашего исследования. По нашему мнению; будет полезно показать влияние методов физической медицины на лечение ННЭ с помощью исследований, запланированных с большим количеством пациентов, большим количеством сеансов и более длительным периодом наблюдения с использованием различных методов физической медицины, которые организованы как плацебо-контролируемые.

Финансовая поддержка Никакой поддержки со стороны какого-либо фонда или поселения не было. Пациентам не платили за добровольное участие в исследовании.