Eficacia de la diatermia de onda corta en el atrapamiento del nervio cubital en el codo

eficacia de la diatermia de onda corta en el atrapamiento del nervio cubital en el codo

RESUMEN

OBJETIVO: Eficacia de la diatermia de onda corta (SWD) en el tratamiento del atrapamiento del nervio cubital en el codo (UNE).

MATERIALES Y MÉTODOS: 61 pacientes adultos, con diagnóstico clínico y electrofisiológico de UNE, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos. Se aplicaron diez sesiones de SWD a los pacientes en el grupo de tratamiento como 5 sesiones por semana durante 2 semanas. Se aplicaron diez sesiones de SWD de placebo a los pacientes del grupo de control como 5 veces a la semana, durante 2 semanas. A todos los pacientes de ambos grupos se les colocaron férulas para el codo y se les informó que evitaran actividades que provoquen síntomas. Los pacientes fueron evaluados al inicio, al final del tratamiento y 1 y 3 meses después del tratamiento. Además del examen físico, se utilizaron el DASH rápido (discapacidades de brazo, hombro, mano) y el SF-36 para evaluar las actividades de la vida diaria, el dinamómetro para evaluar la fuerza de prensión y la EVA para evaluar la intensidad del dolor.

INTRODUCCIÓN

El atrapamiento del nervio cubital, después del síndrome del túnel carpiano (STC), es la segunda neuropatía por atrapamiento de las extremidades superiores más común. El nervio cubital se comprime principalmente en la región del codo debido a su anatomía. El diagnóstico de neuropatía por atrapamiento del nervio cubital depende de los síntomas, el examen físico y las pruebas de electrodiagnóstico (1). La incidencia de atrapamiento del nervio cubital en el codo (UNE) fue de 25,2/100000 en Siena, un distrito de Italia (2). Es de 3 a 8 veces más común en hombres que en mujeres (3).

Las opciones de tratamiento conservador son limitadas en la neuropatía por atrapamiento del nervio cubital y hay muy pocos estudios disponibles en la literatura sobre la UNE. Entre los tratamientos basados ​​en la evidencia, la primera opción es la férula de codo (4). Es muy importante evitar los movimientos que provocan los síntomas de la UNE, la férula que se utiliza en el tratamiento permite descansar el codo y aminora la inflamación y los síntomas (4). Durante el día, se pueden usar coderas y/o férulas que mantienen el codo en una posición de flexión de 30 a 45 grados (5-6). Para evitar la flexión del codo durante el sueño, se puede colocar una almohada/toalla en la fosa antecubital o se puede usar la férula para el codo durante el sueño (4).

2-3 veces al día se debe quitar la férula y se deben realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento. En un estudio se encontró que usar la férula por la noche no solo alivia los síntomas, sino que también cura las funciones del nervio cubital (7). Por otro lado, otro estudio mostró que el uso de férula por la noche no proporciona ningún beneficio adicional para evitar posiciones que provoquen síntomas (8).

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se recetan para aliviar el dolor y la inflamación en la UNE. En caso de que no haya beneficio del tratamiento conservador, cuando exista una parálisis progresiva de los músculos de la mano y el signo de la mano en garra se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Se realizan diferentes técnicas quirúrgicas según la región de atrapamiento del nervio cubital y la anatomía del codo.

Las opciones de tratamiento conservador de la UNE son limitadas; dado que la férula de codo limita las actividades de la vida diaria, el cumplimiento del paciente es bajo y los resultados de la eficacia de la férula de codo son controvertidos. Si bien se ha demostrado en la literatura que las modalidades de tratamiento con medicina física son efectivas en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano (STC), que es la neuropatía por atrapamiento de las extremidades superiores más común (9, 10), hay algunos estudios sobre el tratamiento de UNE con modalidades de tratamiento con medicina física. Se demostró en la literatura que la aplicación continua de diatermia de onda corta (SWD) en el CTS fue eficaz en el alivio del dolor, la función y los síntomas y esto proporcionó una base para nuestro estudio, ya que el CTS es una neuropatía por atrapamiento similar a la UNE. El objetivo de este estudio es investigar la eficacia de SWD, que es una modalidad de calentamiento profundo en el tratamiento de UNE. SWD se utiliza en modo continuo o pulsado. Se observan efectos térmicos y no térmicos debido a la absorción de energía electromagnética en el tejido. Entre los efectos térmicos se encuentran; aumento del flujo sanguíneo, metabolismo celular, elasticidad de los tejidos, cambios en la relajación muscular y reacciones enzimáticas por aumento de la temperatura. La cicatrización superficial de heridas, la disminución del edema, el linfedema, la úlcera por estasis venosa son el resultado de efectos no térmicos. El SWD continuo se utiliza con el fin de calentar. Es fundamental tener precaución para evitar cualquier tipo de caso de quemadura. Se prefiere SWD de modo pulsado para los efectos no térmicos, aunque no hay suficiente evidencia sobre sus efectos (11).

MÉTODOS Pacientes y diseño del estudio

El estudio fue diseñado como una investigación aleatoria doble ciego controlada con placebo. Se incluyeron en el estudio 76 pacientes que aplicaron la Clínica de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital de Investigación y Entrenamiento Fatih Sultan Mehmet de Estambul entre febrero de 2013 y agosto de 2013 y fueron diagnosticados como UNE electrofisiológicamente de acuerdo con los criterios sugeridos por la Sociedad Estadounidense de Neurología. 61 pacientes completaron el estudio (1 paciente continuó el tratamiento en otro hospital debido al transporte, 3 pacientes abandonaron el tratamiento porque su jefe de trabajo no se lo permitió, 4 pacientes abandonaron el tratamiento sin dar ninguna información, 7 pacientes completaron el tratamiento pero no t acudir al examen de control). Se tomó el permiso del comité de ética del hospital (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

Criterios de Diagnóstico UNE sugeridos por la Sociedad Americana de Neurología (12);

1. Velocidad de conducción motora del nervio cubital inferior a 50 m/seg en la región del codo
2. Velocidad de conducción motora del nervio cubital en la región del codo 10 m/s más baja que en la región del antebrazo
3. Disminución de más del 20 % en la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) en la estimulación por encima del codo en comparación con la estimulación por debajo del codo
4. Diferencia evidente en la configuración del CMAP por encima del codo en comparación con el CMAP por debajo del codo

Si 2 de los criterios son positivos es diagnóstico UNE posible, y es diagnóstico UNE seguro en caso de que 3 criterios sean positivos.

Criterio de exclusión;

1. radiculopatía cervical
2. plexopatía braquial
3. corte y trauma del nervio cubital
4. déficit de sensación en la región de aplicación
5. diabetes mellitus
6. polineuropatía
7. herida, quemadura, marca de cicatriz en la región de investigación del antebrazo
8. presencia de implante, prótesis, pin en el tejido
9. no tener bien la salud general
10. epilepsia
11. presencia de dispositivo intrauterino
12. presencia de audífono
13. presencia de tumor, estados inflamatorios
14. embarazo o sospecha de embarazo
15. recibiendo radioterapia (durante los últimos 6 meses)

Los pacientes fueron divididos en dos grupos mediante aleatorización mediante lanzamiento de moneda. A los pacientes del primer grupo se les aplicó tratamiento SWD continuo en frecuencia de 27,12 Hz y durante 20 minutos en la región del codo colocando el codo a 2 cm de distancia de los electrodos condensadores de SWD mientras el codo está en flexión de 90 grados. A los pacientes del segundo grupo se les aplicó placebo SWD, los pacientes se colocaron igual que el primer grupo sin encender SWD. Ambos grupos recibieron tratamiento 5 días a la semana y 10 sesiones en total durante dos semanas consecutivas. El fisioterapeuta que aplicaba el tratamiento a los pacientes no estaba ciego al tratamiento.

A todos los pacientes se les informó sobre la UNE antes del tratamiento, se les enseñó las posiciones del codo y los movimientos que pudieran empeorar los síntomas y se les recomendó evitar estas posiciones, se tomó el consentimiento por escrito. A los dos pacientes del grupo se les prescribió una férula de codo que mantiene el codo en flexión de 30°, para ser utilizada por la noche durante el período de tratamiento. La evaluación del paciente, antes del tratamiento, después del tratamiento, el primer mes después del tratamiento y el tercer mes después del tratamiento, fue realizada por un médico (NBB) que desconocía a todos los pacientes. Los pacientes no sabían si estaban en el grupo de tratamiento o en el grupo de control hasta que se completó el estudio.

El punto final primario de este estudio es la evaluación de la intensidad del dolor con VAS, el punto final secundario de este estudio es la evaluación de los cambios en la hipoestesia y el signo de Tinel con el dinamómetro quick-DASH, SF-36.

Evaluaciones

Para tener un alivio del 15 % en la EVA, debe haber 34 pacientes en cada grupo según el análisis de potencia. El estudio se diseñó con 76 pacientes, debido a que algunos de los voluntarios no completaron el tratamiento, 31 pacientes participan en el grupo de tratamiento y 30 pacientes participan en el grupo de control, como un estudio total que se completó con 61 pacientes.

Se registraron la edad, altura, peso, género, ocupación, nivel educativo, mano dominante, extremidad afectada, antecedentes de traumatismos repetitivos de los pacientes. El IMC (índice de masa corporal) se ha calculado utilizando los datos de altura y peso con la fórmula de IMC= masa corporal (kg)/ (altura)² (m²). Los pacientes con IMC > 30 fueron aceptados como obesos.

Los pacientes fueron evaluados mediante examen físico, actividades de la vida diaria, dolor y fuerza de prensión antes del tratamiento, después del tratamiento, un mes después del tratamiento y tres meses después del tratamiento. Para evaluar a los pacientes se utilizó Escala Visiual Analógica (EVA), Short Form 36, Quick-DASH, escala de valoración muscular, fuerza de prensión con dinamómetro, y si presentaba deformidad de la mano en garra, atrofia hipotenar, signo de Tinel, hipoestesia (tenar / hipotenar), signo de Froment, signo de Wartenberg registrado. La clasificación de McGowen se ha realizado antes del tratamiento.

Análisis estadístico Para el análisis estadístico se utilizaron los programas NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 y PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, EE. UU.). Además de métodos estadísticos descriptivos (media, desviación estándar, mediana, frecuencia, tasa, mínimo, máximo), para la comparación de datos cuantitativos entre dos grupos; si los parámetros se distribuyeron normalmente se utilizó la prueba t de Student, si no se distribuyeron normalmente se utilizó la prueba U de Mann Whitney. Para comparar los datos cualitativos se utilizaron la prueba exacta de Fisher y la prueba de corrección de continuidad de Yates (ji-cuadrado corregido de Yates). Para análisis en grupo en seguimientos; la comparación de los parámetros distribuidos normalmente se realizó mediante la prueba de muestras pareadas, y se prefirió la prueba de rangos con signos de Wilcoxon para los parámetros que no tenían una distribución normal. La significación estadística se midió con p

DISCUSIÓN

La UNE es una enfermedad de las extremidades superiores que ocupa la segunda neuropatía periférica más frecuente después del STC, que provoca insuficiencia funcional en las actividades de la vida diaria y la praxis que requiere trabajo y, por tanto, provoca la pérdida del trabajo. El objetivo principal en el tratamiento UNE es; aumentar la calidad de vida a largo plazo mediante el alivio de los síntomas, la disminución de la compresión del nervio, la prevención del daño nervioso, la detención del daño nervioso actual, la preservación de la función física y la participación social.

Aunque la UNE es la segunda neuropatía periférica más frecuente, no existe un consenso sobre su tratamiento según los estudios actuales. Las opciones de tratamiento presentes se dividen en dos como; tratamiento conservador y cirugía. La opción de tratamiento conservador se compone de; educación del paciente, ejercicio, férulas, modalidades de medicina física, tratamientos farmacológicos. En caso de que no haya suficiente alivio clínico en pacientes tratados de forma conservadora, se prefiere la cirugía. En un estudio realizado por Hong et al; 10 pacientes (12 casos de neuropatía del nervio cubital) se dividieron en dos grupos. El grupo A, que estaba compuesto por 5 casos, recibió una férula para el codo que mantiene el codo en una posición de flexión de 30-35°, el grupo B, que estaba compuesto por 7 casos, recibió una férula y se administró una dosis única de 40 mg de triamsinolona inyectada en el codo cerca del nervio cubital ( 6). En el examen de control del primer mes hubo un aumento en la velocidad de conducción nerviosa del grupo A, hubo un aumento de la misma cantidad tanto en el grupo A como en el grupo B en el examen de control del sexto mes. Svernlov et al. estudió 51 pacientes UNE dividiéndolos en 3 grupos (13). Al grupo 1 se le administró una férula y se le recomendó que evitara las actividades que provoquen síntomas, al grupo 2 se le administró ejercicios de deslizamiento nervioso y se le recomendó que evitara las actividades que provoquen síntomas, al grupo 3 se le recomendó solo que evitara las actividades que provocaran síntomas. Se encontró que los ejercicios de deslizamiento de nervios y férula no proporcionaron ningún beneficio adicional sobre el resultado clínico. En nuestro estudio, recomendamos a todos los pacientes una férula de codo que mantenga el codo en flexión de 30°. A pesar de que algunos estudios muestran que la férula nocturna es beneficiosa, otros estudios muestran que no tiene ningún efecto sobre el resultado clínico.

En un estudio de Nakamichi et al. A 77 pacientes (80 casos de neuropatía cubital) se les dijo que evitaran posiciones que causaran presión mecánica sobre el nervio cubital (14). Los casos que tuvieron amparo en querellas fueron seguidos hasta 1 año. Se concluyó que los casos leves y moderados de UNE podrían tratarse evitando las actividades que provocan síntomas en comparación con los casos graves. Según nuestro estudio; la mejora similar en los resultados de VAS, Quick-DASH, dinamómetro, SF-36 se relacionó con la evitación de actividades que provocan síntomas.

En un estudio realizado por Özkan et al., 32 casos de UNE se dividieron en dos grupos y el primer grupo recibió tratamiento con ultrasonido, el segundo grupo recibió tratamiento con láser de bajo nivel durante 2 semanas, 5 días por semana (15). Se encontró que hubo mejoría clínica y electrofisiológica en ambos grupos en el examen de control del primer mes y no hubo diferencia significativa entre los grupos. Guiseppina et al. dividió a 22 pacientes (34 casos) de STC en dos grupos iguales y estudió el efecto de la modalidad de calentamiento profundo (7). El primer grupo recibió 20 minutos por sesión, 2 sesiones por semana con una modalidad de fisioterapia productora de energía de microondas y en total se administraron 6 sesiones de tratamiento. El segundo grupo fue el grupo de tratamiento con placebo, recibió el mismo tratamiento simulado de la misma duración y en el mismo momento. Se encontró que el calentamiento profundo tuvo un efecto significativo sobre el dolor y la función en comparación con el grupo placebo. İncebıyık et al. estudió el efecto de SWD en 31 pacientes (58 casos) de STC leve o moderado dividiéndolos en dos grupos (16). El tratamiento fue diseñado como 5 sesiones por semana, 15 sesiones en total. El primer grupo recibió tratamiento de calor superficial, SWD, ejercicios de deslizamiento de nervios y tendones, el segundo grupo recibió tratamiento de calor superficial, SWD placebo, ejercicios de deslizamiento de nervios y tendones. Se encontró que SWD fue eficaz en STC en la mejora del dolor, la función y los síntomas clínicos. Estudiamos la eficacia de SWD, que es una modalidad de calentamiento profundo similar a los EE. UU., Microondas, mediante el control con un grupo de placebo. Debido a que se tienen pocos estudios sobre UNE y tamaños de muestra pequeños, hay diferentes resultados sobre la efectividad del calentamiento profundo.

Nuestro estudio es importante por ser aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, evaluando a los pacientes en muchos aspectos, siendo el primero que estudia la efectividad de SWD en UNE. Tener un tamaño de muestra pequeño y un período de seguimiento corto son limitaciones de nuestro estudio. Debido a que no existen muchos estudios sobre la efectividad de la SWD en el tratamiento de la UNE, el número de sesiones se decidió en función de las experiencias clínicas, lo cual es otra limitación de nuestro estudio. En nuestra opinion; será útil mostrar el efecto de las modalidades de medicina física en el tratamiento de la UNE con estudios que se planifiquen con más pacientes, más sesiones y un mayor período de seguimiento con diferentes modalidades de medicina física que se organicen como controlados con placebo.

Apoyo financiero No hubo ningún apoyo de ninguna fundación o asentamiento. A los pacientes no se les pagó por ofrecerse como voluntarios para el estudio.