Efficacia della diatermia a onde corte nell'intrappolamento del nervo ulnare sul gomito

efficacia della diatermia a onde corte nell'intrappolamento del nervo ulnare sul gomito

ASTRATTO

OBIETTIVO: Efficacia della diatermia a onde corte (SWD) nel trattamento dell'intrappolamento del nervo ulnare al gomito (UNE).

MATERIALI E METODI: 61 pazienti adulti, a cui era stata diagnosticata l'UNE clinicamente ed elettrofisiologicamente, sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi. Dieci sessioni di SWD sono state applicate ai pazienti nel gruppo di trattamento come 5 sessioni a settimana per 2 settimane. Dieci sessioni di placebo SWD sono state applicate ai pazienti nel gruppo di controllo come 5 volte a settimana, per 2 settimane. A tutti i pazienti di entrambi i gruppi sono state somministrate stecche al gomito e sono stati informati di evitare attività che provocassero sintomi. I pazienti sono stati valutati al basale, alla fine del trattamento e, 1 e 3 mesi dopo il trattamento. Oltre all'esame fisico, sono stati utilizzati quick-DASH (disabilità di braccio, spalla, mano) e SF-36 per valutare le attività della vita quotidiana, il dinamometro è stato utilizzato per valutare la forza di presa e VAS è stato utilizzato per valutare la gravità del dolore.

INTRODUZIONE

L'intrappolamento del nervo ulnare, dopo la sindrome del tunnel carpale (STC), è la seconda più comune neuropatia da intrappolamento degli arti superiori. Il nervo ulnare è compresso principalmente nella regione del gomito a causa della sua anatomia. La diagnosi di neuropatia da intrappolamento del nervo ulnare dipende dai sintomi, dall'esame fisico e dai test elettrodiagnostici (1). L'incidenza di intrappolamento del nervo ulnare nel gomito (UNE) è stata trovata come 25.2/100000 a Siena, un distretto dell'Italia (2). È 3-8 volte più comune nei maschi rispetto alle femmine (3).

Le scelte di trattamento conservativo sono limitate nella neuropatia da intrappolamento del nervo ulnare e sono disponibili in letteratura pochissimi studi sull'UNE. Tra i trattamenti basati sull'evidenza la prima scelta è la splintaggio del gomito (4). È molto importante evitare i movimenti che provocano i sintomi di UNE, la stecca utilizzata nel trattamento consente al gomito di riposare e riduce l'infiammazione e i sintomi (4). Durante il giorno possono essere utilizzati gomitiere e/o stecche che mantengono il gomito in posizione di flessione di 30-45 gradi (5-6). Per prevenire la flessione del gomito durante il sonno, si può mettere un cuscino/asciugamano sulla fossa antecubitale o si può usare la stecca del gomito durante il sonno (4).

2-3 volte al giorno la stecca deve essere rimossa e devono essere eseguiti esercizi di mobilità passiva. In uno studio è emerso che l'uso della stecca durante la notte non solo allevia i sintomi, ma guarisce anche le funzioni del nervo ulnare (7). D'altra parte, un altro studio ha dimostrato che l'uso della stecca durante la notte non fornisce alcun vantaggio aggiuntivo nell'evitare posizioni che provocano sintomi (8).

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono prescritti per alleviare il dolore e l'infiammazione nell'UNE. Nel caso in cui non ci sia alcun beneficio dal trattamento conservativo, quando c'è una paralisi progressiva nei muscoli della mano e il trattamento chirurgico del segno della mano ad artiglio dovrebbe essere preso in considerazione. Vengono eseguite diverse tecniche chirurgiche a seconda della regione di intrappolamento del nervo ulnare e dell'anatomia del gomito.

Le scelte di trattamento conservativo di UNE sono limitate; poiché la stecca del gomito limita le attività della vita quotidiana la compliance del paziente è bassa ei risultati dell'efficacia della stecca del gomito sono controversi. Mentre è stato letteralmente dimostrato che le modalità di trattamento della medicina fisica sono efficaci nel trattamento della sindrome del tunnel carpale (STC), che è la più comune neuropatia da intrappolamento degli arti superiori (9, 10), ci sono alcuni studi sul trattamento UNE con modalità di trattamento della medicina fisica. È stato dimostrato in letteratura che l'applicazione continua di diatermia a onde corte (SWD) nella CTS era efficace sul dolore, sulla funzione e sul sollievo dai sintomi e questo ha fornito una base per il nostro studio poiché la CTS è una neuropatia da intrappolamento simile alla UNE. Lo scopo di questo studio è ricercare l'efficacia di SWD che è una modalità di riscaldamento profondo nel trattamento di UNE. SWD viene utilizzato in modalità continua o pulsata. Entrambi gli effetti termici e non termici sono osservati a causa dell'assorbimento di energia elettromagnetica nel tessuto. Tra gli effetti termici ci sono; aumento del flusso sanguigno, del metabolismo cellulare, dell'elasticità dei tessuti, alterazioni del rilassamento muscolare e reazioni enzimatiche dovute all'aumento della temperatura. La guarigione superficiale della ferita, la diminuzione dell'edema, il linfedema, l'ulcera da stasi venosa sono il risultato di effetti non termici. L'SWD continuo viene utilizzato per il riscaldamento. È essenziale essere prudenti per evitare qualsiasi tipo di ustione. La SWD in modalità pulsata è preferita per gli effetti non termici sebbene non ci siano prove sufficienti sui suoi effetti (11).

METODI Pazienti e disegno dello studio

Lo studio è stato progettato come ricerca in doppio cieco randomizzata controllata con placebo. Nello studio sono stati inclusi 76 pazienti che hanno fatto domanda alla clinica di medicina fisica e riabilitazione dell'İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital tra febbraio 2013 e agosto 2013 e sono stati diagnosticati come UNE elettrofisiologicamente secondo i criteri suggeriti dall'American Neurology Society. 61 pazienti hanno completato lo studio (1 paziente ha continuato il trattamento in un altro ospedale a causa del trasporto, 3 pazienti hanno abbandonato il trattamento perché non autorizzato dal capo, 4 pazienti hanno lasciato il trattamento senza fornire alcuna informazione, 7 pazienti hanno completato il trattamento ma non lo hanno fatto t venire all'esame di controllo). L'autorizzazione del comitato etico dell'ospedale è stata presa (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

Criteri di diagnosi UNE suggeriti dall'American Neurology Society (12);

1. Velocità di conduzione motoria del nervo ulnare inferiore a 50 m/sec nella regione del gomito
2. Velocità di conduzione motoria del nervo ulnare nella regione del gomito 10 m/sec inferiore rispetto alla regione dell'avambraccio
3. Riduzione di oltre il 20% dell'ampiezza del potenziale d'azione muscolare composto (CMAP) nella stimolazione sopra il gomito rispetto a sotto il gomito
4. Evidente differenza nella configurazione di CMAP sopra il gomito rispetto a sotto il gomito

Se 2 dei criteri sono positivi è una possibile diagnosi di UNE, ed è una diagnosi di UNE certa nel caso in cui 3 criteri siano positivi.

Criteri di esclusione;

1. radicolopatia cervicale
2. plessopatia brachiale
3. taglio e trauma del nervo ulnare
4. deficit di sensibilità nella regione di applicazione
5. diabete mellito
6. polineuropatia
7. ferita, ustione, segno di cicatrice sulla regione di ricerca dell'avambraccio
8. presenza di impianto, protesi, perno nel tessuto
9. non avere una buona salute generale
10. epilessia
11. presenza di dispositivo intrauterino
12. presenza di apparecchio acustico
13. presenza di tumore, stati infiammatori
14. gravidanza o sospetto di gravidanza
15. essere sottoposti a radioterapia (negli ultimi 6 mesi)

I pazienti sono stati divisi in due gruppi mediante randomizzazione del lancio della moneta. Ai pazienti del primo gruppo è stato applicato un trattamento SWD continuo con una frequenza di 27,12 Hz e per 20 minuti sulla regione del gomito posizionando il gomito a 2 cm di distanza dagli elettrodi condansator di SWD mentre il gomito è in flessione di 90 gradi. Ai pazienti del secondo gruppo è stato applicato il placebo SWD, i pazienti posizionati come il primo gruppo senza attivare SWD. Entrambi i gruppi hanno ricevuto il trattamento 5 giorni alla settimana e 10 sessioni in totale per due settimane consecutive. Il fisioterapista che stava applicando il trattamento sui pazienti non era cieco al trattamento.

Tutti i pazienti sono stati informati sull'UNE prima del trattamento, le posizioni del gomito e i movimenti che potrebbero peggiorare i sintomi sono stati insegnati e raccomandati per evitare queste posizioni, è stato preso il consenso scritto. Ai due pazienti del gruppo è stata prescritta una stecca per il gomito che mantiene il gomito in flessione di 30°, da utilizzare durante la notte durante il periodo di trattamento. La valutazione del paziente, prima del trattamento, dopo il trattamento, il primo mese dopo il trattamento e il terzo mese dopo il trattamento, è stata effettuata da un medico (NBB) che non vedeva tutti i pazienti. I pazienti non sapevano se erano nel gruppo di trattamento o nel gruppo di controllo fino al completamento dello studio.

L'endpoint primario di questo studio è la valutazione dell'intensità del dolore con VAS, l'endpoint secondario di questo studio è la valutazione dei cambiamenti nell'ipoestesia e nel segno di Tinel con quick-DASH, SF-36, dinamometro.

Valutazioni

Per avere un sollievo del 15% nella VAS ci devono essere 34 pazienti in ciascun gruppo in base all'analisi di potenza. Lo studio è stato progettato con 76 pazienti, poiché alcuni dei volontari non hanno completato il trattamento, 31 pazienti partecipano al gruppo di trattamento e 30 pazienti partecipano al gruppo di controllo, poiché è stato completato uno studio totale con 61 pazienti.

Sono stati registrati l'età, l'altezza, il peso, il sesso, l'occupazione, il livello di istruzione, la mano dominante, l'estremità colpita, la storia di traumi ripetuti dei pazienti. Il BMI (indice di massa corporea) è stato calcolato utilizzando i dati di altezza e peso con la formula BMI= massa corporea (kg)/ (altezza)² (m²). I pazienti con BMI > 30 sono stati accettati come obesi.

I pazienti sono stati valutati mediante esame fisico, attività della vita quotidiana, dolore e forza di presa prima del trattamento, dopo il trattamento, un mese dopo il trattamento e tre mesi dopo il trattamento. Al fine di valutare i pazienti Visiual Analogue Scale (VAS), Short Form 36, Quick -DASH, scala di valutazione muscolare, forza di presa con dinamometro utilizzato, e se fosse presente deformità della mano ad artiglio, atrofia ipotenare, segno di Tinel, ipoestesia (tenar / ipotenar), segno di Froment, segno di Wartenberg registrato. La classificazione McGowen è stata eseguita prima del trattamento.

Analisi statistica Per l'analisi statistica sono stati utilizzati i software NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA). Oltre a metodi statistici descrittivi (media, deviazione standard, mediana, frequenza, tasso, minimo, massimo), per il confronto di dati quantitativi tra due gruppi; se i parametri sono stati distribuiti normalmente è stato utilizzato il test t di Student, se non sono stati distribuiti normalmente è stato utilizzato il test U di Mann Whitney. Per confrontare i dati qualitativi sono stati utilizzati il ​​test esatto di Fisher e il test di Yates Continuity Corection (Yates Corected chi-quadrato). Per l'analisi in gruppo nei follow-up; il confronto dei parametri normalmente distribuiti è stato effettuato mediante il test dei campioni appaiati e il test dei ranghi con segno di Wilcoxon è stato preferito per i parametri che non erano normalmente distribuiti. La significatività statistica è stata misurata con p

DISCUSSIONE

L'UNE è una malattia degli arti superiori che è la seconda neuropatia periferica più comune dopo la CTS, che causa insufficienza funzionale nelle attività della vita quotidiana e nelle pratiche che richiedono lavori e quindi si traduce in perdita di lavoro. L'obiettivo principale nel trattamento UNE è; aumentare la qualità della vita a lungo termine alleviando i sintomi, diminuendo la compressione sul nervo, prevenendo il danno nervoso, arrestando il danno nervoso presente, preservando la funzione fisica e la partecipazione sociale.

Sebbene l'UNE sia la seconda neuropatia periferica più comune, non vi è consenso sul suo trattamento secondo gli studi attualmente presenti. Le attuali opzioni di trattamento sono divise in due come; trattamento conservativo e chirurgia. L'opzione di trattamento conservativo è composta da; educazione del paziente, esercizio fisico, splintaggio, modalità di medicina fisica, trattamenti farmacologici. Nel caso in cui non vi sia sufficiente sollievo clinico nei pazienti trattati in modo conservativo, si preferisce la chirurgia. In uno studio è stato fatto da Hong et al; 10 pazienti (12 casi di neuropatia del nervo ulnare) sono stati divisi in due gruppi. Il gruppo A, composto da 5 casi, ha ricevuto una stecca per il gomito che mantiene il gomito in una posizione di flessione di 30-35°, il gruppo B, composto da 7 casi, ha ricevuto una stecca e una singola dose di 40 mg di triamsinolone iniettato nel gomito vicino al nervo ulnare ( 6). Nell'esame di controllo del primo mese c'è stato un aumento della velocità di conduzione nervosa del gruppo A, c'è stato lo stesso aumento sia nel gruppo A che nel gruppo B nell'esame di controllo del sesto mese. Svernlov et al. ha studiato 51 pazienti UNE dividendoli in 3 gruppi (13). Al gruppo 1 è stata data una stecca e raccomandato per evitare attività che provocano sintomi, al gruppo 2 sono stati dati esercizi di scorrimento dei nervi e raccomandati per evitare attività che provocano sintomi, al gruppo 3 è stato raccomandato solo per evitare attività che provocano sintomi. È stato riscontrato che gli esercizi con splint e scorrimento dei nervi non hanno fornito alcun beneficio aggiuntivo sull'esito clinico. Nel nostro studio raccomandiamo ad ogni paziente un tutore per il gomito che mantenga il gomito in flessione di 30°. Nonostante alcuni studi dimostrino che la stecca notturna è benefica, altri studi dimostrano che non ha alcun effetto sull'esito clinico.

In uno studio di Nakamichi et al. A 77 pazienti (80 casi di neuropatia ulnare) è stato detto di evitare posizioni che causano pressione meccanica sul nervo ulnare (14). I casi che hanno avuto riscontro nei reclami sono stati seguiti fino a 1 anno. Si è concluso che i casi lievi e moderati di UNE potrebbero essere trattati evitando attività che provocano sintomi rispetto ai casi gravi. Secondo il nostro studio; il miglioramento simile nei risultati VAS, quick-DASH, dinamometro, SF-36 era correlato all'evitamento di attività che provocano sintomi.

In uno studio condotto da Özkan et al., 32 casi di UNE sono stati divisi in due gruppi e al primo gruppo è stato somministrato un trattamento con ultrasuoni, al secondo gruppo è stato somministrato un trattamento laser a basso livello per 2 settimane, 5 giorni alla settimana (15). È stato riscontrato che c'era un miglioramento clinico ed elettrofisiologico in entrambi i gruppi nell'esame di controllo del primo mese e non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi. Guiseppina et al. ha diviso 22 pazienti (34 casi) di CTS in due gruppi uguali e ha studiato l'effetto della modalità di riscaldamento profondo (7). Il primo gruppo è stato trattato 20 minuti per sessione, 2 sessioni a settimana con una modalità di terapia fisica che produce energia a microonde e in totale sono state fornite 6 sessioni di trattamento. Il secondo gruppo era il gruppo di trattamento con placebo, riceveva la stessa durata e gli stessi tempi di trattamento fittizio. È stato riscontrato che il riscaldamento profondo ha avuto un effetto significativo sul dolore e sulla funzione rispetto al gruppo placebo. İncebıyık et al. hanno studiato l'effetto del SWD su 31 pazienti (58 casi) di CTS lieve o moderata, divisi in due gruppi (16). Il trattamento è stato progettato come 5 sessioni a settimana, 15 sessioni in totale. Al primo gruppo è stato somministrato un trattamento termico superficiale, SWD, esercizi di scorrimento di nervi e tendini, al secondo gruppo è stato somministrato un trattamento termico superficiale, SWD placebo, esercizi di scorrimento di nervi e tendini. È stato riscontrato che SWD era efficace nella CTS sul miglioramento del dolore, della funzione e dei sintomi clinici. Abbiamo studiato l'efficacia di SWD, che è una modalità di riscaldamento profondo simile agli Stati Uniti, a microonde, controllando con un gruppo placebo. A causa di alcuni studi sull'UNE e di campioni di piccole dimensioni, ci sono risultati diversi sull'efficacia del riscaldamento profondo.

Il nostro studio è importante perché è randomizzato in doppio cieco controllato con placebo, valutando i pazienti in molti aspetti, essendo il primo a studiare l'efficacia di SWD su UNE. Avere una piccola dimensione del campione e un breve periodo di follow-up sono limiti del nostro studio. A causa della mancanza di molti studi sull'efficacia del SWD nel trattamento con UNE, il numero della sessione è stato deciso in base alle esperienze cliniche, che è un'altra limitazione del nostro studio. Secondo noi; sarà utile mostrare l'effetto delle modalità di medicina fisica nel trattamento UNE con studi pianificati con più pazienti, più sessioni e un periodo più lungo di follow-up con diverse modalità di medicina fisica che sono organizzate come placebo controllato.

Sostegno finanziario Non c'è stato alcun sostegno da alcuna fondazione o transazione. I pazienti non sono stati pagati per il volontariato nello studio.