Eficácia da diatermia por ondas curtas no aprisionamento do nervo ulnar no cotovelo

eficácia da diatermia por ondas curtas no aprisionamento do nervo ulnar no cotovelo

RESUMO

OBJETIVO: Eficácia da diatermia por ondas curtas (SWD) no tratamento da compressão do nervo ulnar no cotovelo (UNE).

MATERIAIS E MÉTODOS: 61 pacientes adultos, com diagnóstico clínico e eletrofisiológico de UNE, foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Dez sessões de SWD foram aplicadas aos pacientes no grupo de tratamento como 5 sessões por semana durante 2 semanas. Dez sessões de SWD placebo foram aplicadas aos pacientes do grupo controle, 5 vezes por semana, durante 2 semanas. Todos os pacientes em ambos os grupos receberam talas de cotovelo e foram informados para evitar atividades provocadoras de sintomas. Os pacientes foram avaliados no início, no final do tratamento e, 1 e 3 meses após o tratamento. Além do exame físico, o quick-DASH (incapacidades do braço, ombro, mão) e SF-36 foram usados ​​para avaliar as atividades da vida diária, o dinamômetro foi usado para avaliar a força de preensão e a EVA foi usada para avaliar a intensidade da dor.

INTRODUÇÃO

O encarceramento do nervo ulnar, após a síndrome do túnel do carpo (STC), é a segunda neuropatia de encarceramento da extremidade superior mais comum. O nervo ulnar é comprimido principalmente na região do cotovelo devido à sua anatomia. O diagnóstico da neuropatia por encarceramento do nervo ulnar depende dos sintomas, exame físico e testes eletrodiagnósticos (1). A incidência de compressão do nervo ulnar no cotovelo (UNE) foi encontrada como 25,2/100.000 em Siena, um distrito da Itália (2). É 3-8 vezes mais comum em homens do que em mulheres (3).

As opções de tratamento conservador são limitadas na neuropatia por encarceramento do nervo ulnar e poucos estudos sobre UNE estão disponíveis na literatura. Entre os tratamentos baseados em evidências, a primeira escolha é a tala de cotovelo (4). É muito importante evitar os movimentos que provocam os sintomas da UNE, a tala que se utiliza no tratamento permite o descanso do cotovelo e diminui a inflamação e os sintomas (4). Durante o dia, cotoveleiras e/ou talas que mantêm o cotovelo em posição de flexão de 30 a 45 graus podem ser usadas (5-6). Para evitar a flexão do cotovelo durante o sono, um travesseiro/toalha pode ser colocado na fossa antecubital ou a tala do cotovelo pode ser usada durante o sono (4).

2-3 vezes ao dia, a tala deve ser removida e devem ser realizados exercícios passivos de amplitude de movimento. Em um estudo, descobriu-se que usar a tala à noite não apenas alivia os sintomas, mas também cura as funções do nervo ulnar (7). Por outro lado, outro estudo mostrou que usar tala à noite não fornece nenhum benefício adicional para evitar posições que provocam sintomas (8).

Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são prescritos para aliviar a dor e a inflamação na UNE. Caso não haja benefício do tratamento conservador, quando houver paralisia progressiva dos músculos da mão e sinal da mão em garra, o tratamento cirúrgico deve ser levado em consideração. Diferentes técnicas cirúrgicas são realizadas dependendo da região de encarceramento do nervo ulnar e da anatomia do cotovelo.

As opções de tratamento conservador de UNE são limitadas; uma vez que a tala de cotovelo limita as atividades da vida diária, a adesão do paciente é baixa e os resultados da eficácia da tala de cotovelo são controversos. Embora tenha sido demonstrado na literatura que as modalidades de tratamento da medicina física são eficazes no tratamento da síndrome do túnel do carpo (STC), que é a neuropatia de aprisionamento da extremidade superior mais comum (9, 10), existem alguns estudos sobre o tratamento da UNE com modalidades de tratamento da medicina física. Foi demonstrado na literatura que a aplicação contínua de diatermia por ondas curtas (SWD) na STC foi eficaz na dor, função e alívio dos sintomas e isso forneceu uma base para nosso estudo, pois a STC é uma neuropatia de encarceramento semelhante à UNE. O objetivo deste estudo é pesquisar a eficácia do SWD, que é uma modalidade de aquecimento profundo no tratamento da UNE. O SWD é usado no modo contínuo ou pulsado. Ambos os efeitos térmicos e não térmicos são vistos devido à absorção de energia eletromagnética no tecido. Entre os efeitos térmicos estão; aumento do fluxo sanguíneo, metabolismo celular, elasticidade dos tecidos, alterações no relaxamento muscular e reações enzimáticas devido ao aumento da temperatura. Cicatrização de feridas superficiais, diminuição do edema, linfedema, úlcera de estase venosa são o resultado de efeitos não térmicos. O SWD contínuo é usado para fins de aquecimento. É fundamental ter cautela para evitar qualquer tipo de queimadura. O SWD de modo pulsado é preferido para efeitos não térmicos, embora não haja evidências suficientes sobre seus efeitos (11).

MÉTODOS Pacientes e desenho do estudo

O estudo foi concebido como uma pesquisa randomizada, controlada por placebo, duplamente cega. 76 pacientes que aplicaram a clínica de medicina física e reabilitação do İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital entre fevereiro de 2013 e agosto de 2013 e foram diagnosticados como UNE eletrofisiologicamente de acordo com os critérios sugeridos pela American Neurology Society foram incluídos no estudo. 61 pacientes completaram o estudo (1 paciente continuou o tratamento em outro hospital por causa do transporte, 3 paciente deixou o tratamento por não ser autorizado pelo chefe do trabalho, 4 paciente deixou o tratamento sem dar nenhuma informação, 7 paciente completou o tratamento, mas não não compareça ao exame de controle). A permissão do comitê de ética do hospital foi obtida (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

Critérios de Diagnóstico da UNE sugeridos pela American Neurology Society (12);

1. Velocidade de condução motora do nervo ulnar inferior a 50 m/seg na região do cotovelo
2. Velocidade de condução motora do nervo ulnar na região do cotovelo 10 m/s inferior à região do antebraço
3. Redução de mais de 20% na amplitude do potencial de ação muscular composto (CMAP) na estimulação acima do cotovelo em comparação com a estimulação abaixo do cotovelo
4. Diferença evidente na configuração do CMAP acima do cotovelo em comparação com abaixo do cotovelo

Se 2 dos critérios forem positivos, é um possível diagnóstico de UNE, e é diagnóstico certo de UNE no caso de 3 critérios serem positivos.

Critério de exclusão;

1. radiculopatia cervical
2. plexopatia braquial
3. corte e trauma do nervo ulnar
4. déficit de sensação na região de aplicação
5. diabetes melito
6. polineuropatia
7. ferida, queimadura, marca de cicatriz na região de pesquisa do antebraço
8. presença de implante, prótese, pino no tecido
9. não ter boa saúde geral
10. epilepsia
11. presença de dispositivo intrauterino
12. presença de aparelho auditivo
13. presença de tumor, estados inflamatórios
14. gravidez ou suspeita de gravidez
15. ter feito radioterapia (nos últimos 6 meses)

Os pacientes foram divididos em dois grupos por randomização por sorteio. Os pacientes do primeiro grupo receberam tratamento contínuo de SWD na frequência de 27,12 Hz e por 20 minutos na região do cotovelo, colocando o cotovelo a 2 cm de distância dos eletrodos condensadores de SWD enquanto o cotovelo está em flexão de 90 graus. Os pacientes do segundo grupo receberam placebo SWD, os pacientes posicionados da mesma forma que o primeiro grupo sem ativar o SWD. Ambos os grupos receberam tratamento 5 dias por semana e 10 sessões no total por duas semanas consecutivas. O fisioterapeuta que estava aplicando o tratamento nos pacientes não era cego ao tratamento.

Todos os pacientes foram informados sobre UNE antes do tratamento, posições de cotovelo e movimentos que podem piorar os sintomas foram ensinados e recomendados para evitar essas posições, consentimento por escrito foi obtido. Os pacientes dos dois grupos receberam tala de cotovelo que mantém o cotovelo em 30° de flexão, para ser usado à noite durante o período de tratamento. A avaliação do paciente, antes do tratamento, após o tratamento, primeiro mês após o tratamento e terceiro mês após o tratamento, foi feita por um médico (NBB) que era cego para todos os pacientes. Os pacientes não sabiam se estavam no grupo de tratamento ou no grupo de controle até que o estudo fosse concluído.

O endpoint primário deste estudo é a avaliação da intensidade da dor com VAS, o endpoint secundário deste estudo é a avaliação das alterações na hipoestesia e no sinal de Tinel com dinamômetro quick-DASH, SF-36.

Avaliações

Para ter um alívio de 15% na VAS, deve haver 34 pacientes em cada grupo de acordo com a análise de poder. O estudo foi desenhado com 76 pacientes, porque alguns dos voluntários não concluíram o tratamento, 31 pacientes participaram do grupo de tratamento e 30 pacientes participaram do grupo de controle, pois um estudo total foi concluído com 61 pacientes.

A idade, altura, peso, sexo, ocupação, nível de escolaridade, mão dominante, extremidade afetada, história de trauma repetitivo dos pacientes foram registrados. O IMC (índice de massa corporal) foi calculado utilizando os dados de altura e peso com a fórmula de IMC= massa corporal (kg)/ (altura)² (m²). Os pacientes com IMC > 30 foram aceitos como obesos.

Os pacientes foram avaliados por exame físico, atividades de vida diária, dor e força de preensão antes do tratamento, após o tratamento, um mês após o tratamento e três meses após o tratamento. Para avaliação dos pacientes foi utilizada a Escala Visual Analógica (VAS), Short Form 36, Quick -DASH, escala de avaliação muscular, força de preensão com dinamômetro, e se apresentava deformidade em garra, atrofia hipotenar, sinal de Tinel, hipoestesia (tenar / hipotenar), sinal de Froment, sinal de Wartenberg registrado. A classificação de McGowen foi realizada antes do tratamento.

Análise estatística Para análise estatística NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, EUA) foram utilizados softwares. Além de métodos estatísticos descritivos (média, desvio padrão, mediana, frequência, taxa, mínimo, máximo), para comparação de dados quantitativos entre dois grupos; se os parâmetros fossem normalmente distribuídos, o teste t de Student, se não fossem normalmente distribuídos, o teste U de Mann Whitney foi usado. Para comparação dos dados qualitativos, foram utilizados o teste exato de Fisher e o Yates Continuity Corection Test (Yates Corricted qui-quadrado). Para análise em grupo em acompanhamentos; a comparação de parâmetros normalmente distribuídos foi feita pelo teste de amostras pareadas, e o teste Wilcoxon Signed Ranks foi preferido para parâmetros que não foram normalmente distribuídos. A significância estatística foi medida com p

DISCUSSÃO

UNE é uma doença da extremidade superior que é a segunda neuropatia periférica mais comum depois da STC, que causa insuficiência funcional nas atividades de vida diária e praxias que exigem trabalho e, portanto, resulta em perda de trabalho. O principal objetivo no tratamento UNE é; aumento da qualidade de vida a longo prazo pelo alívio dos sintomas, diminuição da compressão do nervo, prevenção da lesão do nervo, cessação da lesão do nervo atual, preservação da função física e participação social.

Embora a UNE seja a segunda neuropatia periférica mais comum, não há consenso sobre seu tratamento de acordo com os estudos atuais. As opções de tratamento atuais são divididas em duas como; tratamento conservador e cirurgia. A opção de tratamento conservador é composta por; educação do paciente, exercícios, talas, modalidades de medicina física, tratamentos farmacológicos. Caso não haja alívio clínico suficiente em pacientes tratados conservadoramente, a cirurgia é preferida. Em um estudo feito por Hong et al; 10 pacientes (12 casos de neuropatia do nervo ulnar) foram divididos em dois grupos. O grupo A, composto por 5 casos, recebeu uma tala de cotovelo que mantém o cotovelo na posição de flexão de 30-35°, o grupo B, composto por 7 casos, recebeu tala e administrou uma dose única de injeção de 40 mg de triamsinolona no cotovelo próximo ao nervo ulnar ( 6). No exame de controle do primeiro mês, houve um aumento na velocidade de condução nervosa do grupo A, houve aumento da mesma quantidade tanto no grupo A quanto no grupo B no exame de controle do sexto mês. Svernlov et al. estudaram 51 pacientes com UNE dividindo-os em 3 grupos (13). O grupo 1 recebeu tala e foi recomendado para evitar atividades que provocassem sintomas, o grupo 2 recebeu exercícios de deslizamento do nervo e recomendado para evitar atividades que provocassem sintomas, o grupo 3 foi recomendado apenas para evitar atividades que provocassem sintomas. Verificou-se que os exercícios de tala e deslizamento do nervo não forneceram nenhum benefício adicional no resultado clínico. Em nosso estudo, recomendamos a cada paciente uma tala de cotovelo que mantenha o cotovelo em 30° de flexão. Apesar de alguns estudos mostrarem que a tala noturna é benéfica, alguns outros estudos mostram que ela não tem efeito no resultado clínico.

Em um estudo de Nakamichi et al. 77 pacientes (80 casos de neuropatia ulnar) foram instruídos a evitar posições que causem pressão mecânica no nervo ulnar (14). Os casos que tiveram alívio nas queixas foram acompanhados até 1 ano. Concluiu-se que os casos leves e moderados de UNE podem ser tratados evitando-se atividades que provoquem os sintomas em comparação com os casos graves. De acordo com nosso estudo; a melhora semelhante nos resultados VAS, quick-DASH, dinamômetro, SF-36 foi relacionada à evitação de atividades que provocam sintomas.

Em um estudo feito por Özkan et al., 32 casos de UNE foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo recebeu tratamento com ultrassom, o segundo grupo recebeu tratamento com laser de baixa intensidade por 2 semanas, 5 dias por semana (15). Verificou-se que houve melhora clínica e eletrofisiológica em ambos os grupos no exame de controle do primeiro mês e não houve diferença significativa entre os grupos. Guiseppina et al. dividiram 22 pacientes (34 casos) de STC em dois grupos iguais e estudaram o efeito da modalidade de aquecimento profundo (7). O primeiro grupo foi tratado 20 minutos por sessão, 2 sessões por semana com uma modalidade de fisioterapia produtora de energia de micro-ondas e no total foram dadas 6 sessões de tratamento. O segundo grupo foi o grupo de tratamento com placebo, recebeu a mesma duração e o mesmo tempo de tratamento simulado. Verificou-se que o aquecimento profundo teve um efeito significativo na dor e na função em comparação com o grupo placebo. İncebıyık et al. estudou o efeito do SWD em 31 pacientes (58 casos) de STC leve ou moderada, dividindo-se em dois grupos (16). O tratamento foi concebido como 5 sessões por semana, 15 sessões no total. O primeiro grupo recebeu tratamento de aquecimento superficial, SWD, exercícios de deslizamento de nervos e tendões, o segundo grupo recebeu tratamento de calor superficial, SWD placebo, exercícios de deslizamento de nervos e tendões. Verificou-se que SWD foi eficaz em CTS na dor, função, melhora dos sintomas clínicos. Estudamos a eficácia do SWD, que é uma modalidade de aquecimento profundo semelhante ao US, microondas, controlando com um grupo placebo. Por causa de alguns estudos sobre UNE e tamanhos de amostra pequenos, há resultados diferentes sobre a eficácia do aquecimento profundo.

Nosso estudo é importante por ser randomizado, controlado por placebo, duplo-cego, avaliando os pacientes em vários aspectos, sendo o primeiro a estudar a eficácia do SWD na UNE. Ter um tamanho de amostra pequeno e curto período de acompanhamento são limitações do nosso estudo. Por não haver muitos estudos sobre a eficácia do SWD no tratamento da UNE, o número da sessão foi decidido dependendo das experiências clínicas, outra limitação do nosso estudo. Em nossa opinião; será útil mostrar o efeito das modalidades de medicina física no tratamento da UNE com estudos planejados com mais pacientes, mais sessões e períodos mais longos de acompanhamento com diferentes modalidades de medicina física organizadas como placebo-controladas.

Apoio Financeiro Não houve qualquer apoio de qualquer fundação ou assentamento. Os pacientes não foram pagos para se voluntariar no estudo.