Werkzaamheid van kortegolfdiathermie bij beknelling van de nervus ulnaris op de elleboog

werkzaamheid van kortegolfdiathermie bij beknelling van de nervus ulnaris op de elleboog

ABSTRACT

DOEL: Werkzaamheid van kortegolfdiathermie (SWD) bij de behandeling van beknelling van de nervus ulnaris bij de elleboog (UNE).

MATERIALEN EN METHODEN: 61 volwassen patiënten, bij wie klinisch en elektrofysiologisch de diagnose UNE was gesteld, werden willekeurig ingedeeld in twee groepen. Tien sessies SWD werden toegepast op de patiënten in de behandelingsgroep als 5 sessies per week gedurende 2 weken. Tien sessies met placebo SWD werden toegepast op de patiënten in de controlegroep, 5 keer per week, gedurende 2 weken. Alle patiënten in beide groepen kregen elleboogspalken en werden geïnformeerd om symptoomopwekkende activiteiten te vermijden. Patiënten werden geëvalueerd bij baseline, aan het einde van de behandeling en 1 en 3 maanden na de behandeling. Naast lichamelijk onderzoek werden quick-DASH (beperkingen van arm, schouder, hand) en SF-36 gebruikt om de activiteiten van het dagelijks leven te evalueren, de dynamometer werd gebruikt om de grijpkracht te evalueren en VAS werd gebruikt om de ernst van de pijn te evalueren.

INVOERING

Beknelling van de nervus ulnaris, na het carpaletunnelsyndroom (CTS), is de op een na meest voorkomende neuropathie van de bovenste ledematen. De nervus ulnaris wordt meestal samengedrukt in het ellebooggebied vanwege zijn anatomie. Ulnaire zenuw beknelling neuropathie diagnose hangt af van symptomen, lichamelijk onderzoek en elektrodiagnostische tests (1). De incidentie van beknelling van de nervus ulnaris in de elleboog (UNE) werd gevonden als 25,2/100.000 in Siena, een district in Italië (2). Het komt 3-8 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (3).

Conservatieve behandelingskeuzes zijn beperkt bij ulnaire zenuwbeknellingsneuropathie en er zijn zeer weinig studies over UNE beschikbaar in de literatuur. Onder de evidence-based behandelingen is elleboogspalk de eerste keuze (4). Het is erg belangrijk om de bewegingen te vermijden die de symptomen van UNE veroorzaken, de spalk die bij de behandeling wordt gebruikt, laat de elleboog rusten en vermindert de ontsteking en symptomen (4). Overdag kunnen elleboogbeschermers en/of spalken worden gebruikt die de elleboog in een flexiepositie van 30-45 graden houden (5-6). Om elleboogflexie tijdens de slaap te voorkomen kan een kussen/handdoek op de antecubitale fossa worden gelegd of kan de elleboogspalk tijdens de slaap worden gebruikt (4).

2-3 keer per dag moet de spalk worden verwijderd en moeten passieve bewegingsoefeningen worden uitgevoerd. In een onderzoek bleek dat het gebruik van de spalk 's nachts niet alleen de symptomen verlicht, maar ook de ulnaire zenuwfuncties geneest (7). Aan de andere kant toonde een ander onderzoek aan dat het gebruik van een spalk 's nachts geen bijkomend voordeel biedt bij het vermijden van symptoomopwekkende houdingen (8).

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) worden voorgeschreven om pijn en ontsteking bij UNE te verlichten. Indien er geen voordeel is van conservatieve behandeling, bij progressieve verlamming van handspieren en klauwhandteken dient chirurgische behandeling overwogen te worden. Verschillende chirurgische technieken worden uitgevoerd, afhankelijk van het beknellingsgebied van de nervus ulnaris en de anatomie van de elleboog.

Conservatieve behandelingskeuzes van UNE zijn beperkt; aangezien elleboogspalk de dagelijkse activiteiten beperkt, is de therapietrouw van de patiënt laag en zijn de resultaten van de werkzaamheid van de elleboogspalk controversieel. Hoewel letterlijk is aangetoond dat fysische behandelingsmodaliteiten effectief zijn bij de behandeling van carpaaltunnelsyndroom (CTS), de meest voorkomende beknellingsneuropathie van de bovenste ledematen (9, 10), zijn er enkele studies over UNE-behandeling met fysische medische behandelingsmodaliteiten. In de literatuur werd aangetoond dat de toepassing van continue kortegolfdiathermie (SWD) bij CTS effectief was bij pijn-, functie- en symptoomverlichting en dit vormde een basis voor ons onderzoek, aangezien CTS een beknellingsneuropathie is vergelijkbaar met UNE. Het doel van deze studie is het onderzoeken van de werkzaamheid van SWD, een diepe verwarmingsmodaliteit bij de behandeling van UNE. SWD wordt gebruikt in continue of gepulseerde modus. Zowel thermische als niet-thermische effecten worden gezien als gevolg van absorptie van elektromagnetische energie in weefsel. Onder de thermische effecten zijn; toename van de bloedstroom, celmetabolisme, weefselelasticiteit, veranderingen in spierontspanning en enzymreacties als gevolg van temperatuurstijging. Oppervlakkige wondgenezing, afname van oedeem, lymfoedeem, veneuze stasiszweer zijn het resultaat van niet-thermische effecten. Continu SWD wordt gebruikt voor verwarming. Het is essentieel om voorzichtig te zijn om elke vorm van brandwonden te voorkomen. SWD in gepulseerde modus heeft de voorkeur voor niet-thermische effecten, hoewel er onvoldoende bewijs is voor de effecten ervan (11).

METHODEN Patiënten en onderzoeksopzet

De studie was opgezet als gerandomiseerd placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek. 76 patiënten die tussen februari 2013 en augustus 2013 İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital Physical Medicine and Rehabilitation clinic hebben toegepast en elektrofysiologisch als UNE werden gediagnosticeerd volgens criteria voorgesteld door de American Neurology Society, werden in het onderzoek opgenomen. 61 patiënten voltooiden de studie (1 patiënt vervolgde de behandeling in een ander ziekenhuis vanwege vervoer, 3 patiënten verlieten de behandeling omdat dit niet was toegestaan ​​door de baanbaas, 4 patiënten verlieten de behandeling zonder enige informatie te geven, 7 patiënten voltooiden de behandeling maar deden het niet' niet naar het controleonderzoek komen). De toelating van de ethische commissie van het ziekenhuis werd genomen (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

UNE-diagnosecriteria voorgesteld door American Neurology Society (12);

1. Motorische geleidingssnelheid van de nervus ulnaris lager dan 50 m/sec in het ellebooggebied
2. Ellebooggebied Motorische geleidingssnelheid van nervus ulnaris 10 m/sec lager dan onderarmgebied
3. Meer dan 20% afname van de samengestelde spieractiepotentiaal (CMAP)-amplitude bij stimulatie boven de elleboog in vergelijking met onder de elleboog
4. Duidelijk verschil in configuratie van CMAP boven de elleboog in vergelijking met onder de elleboog

Als 2 van de criteria positief zijn, is het een mogelijke UNE-diagnose en is het een zekere UNE-diagnose als 3 criteria positief zijn.

Uitsluitingscriteria;

1. cervicale radiculopathie
2. brachiale plexopathie
3. nervus ulnaris doorgesneden en trauma
4. gevoelstekort in het toepassingsgebied
5. suikerziekte
6. polyneuropathie
7. wond, brandwond, litteken op het onderzoeksgebied van de onderarm
8. aanwezigheid van implantaat, prothese, speld in weefsel
9. geen goede algemene gezondheid hebben
10. epilepsie
11. aanwezigheid van spiraaltje
12. aanwezigheid hoortoestel
13. aanwezigheid van tumor, ontstekingstoestanden
14. zwangerschap of vermoeden van zwangerschap
15. bestraling krijgt (gedurende de laatste 6 maanden)

De patiënten werden in twee groepen verdeeld door middel van randomisatie door middel van het opgooien van munten. De patiënten in de eerste groep kregen een continue SWD-behandeling met een frequentie van 27,12 Hz en gedurende 20 minuten op het gebied van de elleboog door de elleboog op 2 cm afstand van de condansatorelektroden van de SWD te plaatsen terwijl de elleboog in 90 graden flexie is. De patiënten van de tweede groep kregen placebo SWD toegediend, de patiënten positioneerden zich in dezelfde positie als de eerste groep zonder SWD in te schakelen. Beide groepen kregen 5 dagen per week behandeling en 10 sessies in totaal gedurende twee opeenvolgende weken. De fysiotherapeut die de behandeling op patiënten toepaste, was niet blind voor de behandeling.

Alle patiënten werden vóór de behandeling geïnformeerd over UNE, elleboogposities en bewegingen die de symptomen zouden kunnen verergeren, werden aangeleerd en aanbevolen om deze posities te vermijden, schriftelijke toestemming werd verkregen. De patiënten uit de twee groepen kregen een elleboogspalk voorgeschreven die de elleboog in 30° flexie houdt, voor gebruik 's nachts tijdens de behandelingsperiode. Patiëntevaluatie, vóór de behandeling, na de behandeling, de eerste maand na de behandeling en de derde maand na de behandeling, werd gedaan door één arts (NBB) die blind was voor alle patiënten. De patiënten wisten niet of ze in de behandelingsgroep of in de controlegroep zaten totdat het onderzoek was afgerond.

Het primaire eindpunt van deze studie is de evaluatie van pijnintensiteit met VAS, het secundaire eindpunt van deze studie is de evaluatie van veranderingen in hypesthesie en Tinel-teken met quick-DASH, SF-36, dynamometer.

beoordelingen

Om een ​​VAS-verlichting van 15% te hebben, moeten er volgens de poweranalyse 34 patiënten in elke groep zitten. De studie was opgezet met 76 patiënten, omdat sommige vrijwilligers de behandeling niet afmaakten, namen 31 patiënten deel aan de behandelingsgroep en namen 30 patiënten deel aan de controlegroep, aangezien een totale studie werd voltooid met 61 patiënten.

De leeftijd, lengte, gewicht, geslacht, beroep, opleidingsniveau, dominante hand, aangedane extremiteit, geschiedenis van herhaaldelijk trauma van patiënten werden geregistreerd. BMI (body mass index) is berekend door de gegevens van lengte en gewicht te gebruiken met de formule van BMI = lichaamsgewicht (kg)/ (lengte)² (m²). De patiënten met BMI > 30 werden geaccepteerd als zwaarlijvig.

De patiënten werden geëvalueerd door middel van lichamelijk onderzoek, dagelijkse activiteiten, pijn en grijpkracht vóór de behandeling, na de behandeling, een maand na de behandeling en drie maanden na de behandeling. Om de visuele analoge schaal (VAS) van de patiënt te evalueren, Short Form 36, Quick-DASH, spierbeoordelingsschaal, grijpkracht met gebruikte dynamometer, en of klauwhandmisvorming, hypothenar-atrofie, Tinel-teken, hypo-esthesie (thenar / hypothenar), Froment-teken, Wartenberg-teken opgenomen. Voorafgaand aan de behandeling is de McGowen-classificatie uitgevoerd.

Statistische analyse Voor statistische analyse werden NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, VS) software gebruikt. Naast beschrijvende statistische methoden (gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan, frequentie, snelheid, minimum, maximum), voor vergelijking van kwantitatieve gegevens tussen twee groepen; als parameters normaal verdeeld waren, werd de student t-test gebruikt, als ze niet normaal verdeeld waren, werd de Mann Whitney U-test gebruikt. Om kwalitatieve gegevens te vergelijken werden Fisher's exact test en Yates Continuity Corection Test (Yates Corected chi-kwadraat) gebruikt. Voor in-group analyse in follow-ups; vergelijking van normaal verdeelde parameters werd gedaan door middel van gepaarde steekproeven, en Wilcoxon Signed Ranks Test had de voorkeur voor parameters die niet normaal verdeeld waren. Statistische significantie werd gemeten met p

DISCUSSIE

UNE is een ziekte van de bovenste ledematen, de op een na meest voorkomende perifere neuropathie na CTS, die functionele insufficiëntie veroorzaakt in dagelijkse activiteiten en praxis die werken vereisen en daarom resulteert in werkverlies. Het belangrijkste doel van de UNE-behandeling is; het verhogen van de levenskwaliteit op de lange termijn door het verlichten van de symptomen, het verminderen van de druk op de zenuw, het voorkomen van de zenuwbeschadiging, het stoppen van de huidige zenuwbeschadiging, behoud van fysiek functioneren en sociale participatie.

Hoewel UNE de op een na meest voorkomende perifere neuropathie is, bestaat er geen consensus over de behandeling ervan volgens de huidige onderzoeken. De huidige behandelingsopties zijn in tweeën verdeeld als; conservatieve behandeling en chirurgie. Conservatieve behandelingsoptie bestaat uit; patiëntenvoorlichting, lichaamsbeweging, spalken, fysische medische modaliteiten, farmacologische behandelingen. Als er onvoldoende klinische verlichting is bij conservatief behandelde patiënten, heeft een operatie de voorkeur. In een studie werd gemaakt door Hong et al; 10 patiënten (12 gevallen van nervus ulnarisneuropathie) werden in twee groepen verdeeld. Groep A, die uit 5 gevallen bestond, kreeg een elleboogspalk die de elleboog in 30-35° flexiepositie houdt, groep B, die uit 7 gevallen bestond, kreeg een spalk en kreeg een enkele dosis van 40 mg triamsinolone-injectie toegediend in de elleboog nabij de nervus ulnaris ( 6). Bij het controleonderzoek van de eerste maand was er een toename in zenuwgeleidingssnelheid van groep A, er was dezelfde toename in zowel groep A als groep B bij het controleonderzoek van de zesde maand. Svernlöv et al. bestudeerde 51 UNE-patiënten door ze in 3 groepen te verdelen (13). Groep 1 kreeg een spalk en werd aanbevolen om symptoomopwekkende activiteiten te vermijden, groep 2 kreeg zenuwglijoefeningen en werd aanbevolen om symptoomopwekkende activiteiten te vermijden, groep 3 werd alleen aanbevolen om symptoomopwekkende activiteiten te vermijden. Het bleek dat spalk- en zenuwglijoefeningen geen bijkomend voordeel opleverden voor de klinische uitkomst. In ons onderzoek raden we elke patiënt elleboogspalk aan die de elleboog in 30° flexie houdt. Ondanks dat sommige onderzoeken aantonen dat de nachtspalk gunstig is, tonen sommige andere onderzoeken aan dat het geen effect heeft op de klinische uitkomst.

In een studie van Nakamichi et al. 77 patiënten (80 gevallen van ulnaire neuropathie) werd verteld posities te vermijden die mechanische druk op de nervus ulnaris veroorzaken (14). De gevallen die verlichting van klachten hadden, werden tot 1 jaar gevolgd. Er werd geconcludeerd dat milde en matige gevallen van UNE behandeld konden worden door het vermijden van smptom-provocerende activiteiten in vergelijking met ernstige gevallen. Volgens onze studie; de vergelijkbare verbetering in VAS-, quick-DASH-, dynamometer- en SF-36-resultaten hield verband met het vermijden van symptoomopwekkende activiteiten.

In een studie uitgevoerd door Özkan et al., werden 32 gevallen van UNE verdeeld in twee groepen en kreeg de eerste groep een ultrasone behandeling, de tweede groep kreeg een laserbehandeling op laag niveau gedurende 2 weken, 5 dagen per week (15). Er werd vastgesteld dat er klinische en elektrofysiologische verbetering was in beide groepen tijdens het controleonderzoek in de eerste maand en er was geen significant verschil tussen de groepen. Guisepina et al. verdeelde 22 patiënten (34 gevallen) van CTS in twee gelijke groepen en bestudeerde het effect van diepe verwarmingsmodaliteit (7). De eerste groep werd 20 minuten per sessie behandeld, 2 sessies per week met een microgolfenergieproducerende fysiotherapiemodaliteit en in totaal werden 6 behandelingssessies gegeven. De tweede groep was de placebobehandelingsgroep, kreeg dezelfde duur en dezelfde tijden schijnbehandeling. Er werd vastgesteld dat diepe verwarming een significant effect had op pijn en functie in vergelijking met de placebogroep. İncebıyık et al. bestudeerd effect van SWD op 31 patiënten (58 gevallen) van milde of matige CTS verdeeld in twee groepen (16). De behandeling was ontworpen als 5 sessies per week, 15 sessies in totaal. De eerste groep kreeg een oppervlakkige warmtebehandeling, SWD, zenuw- en peesglijoefeningen, de tweede groep kreeg een oppervlakkige warmtebehandeling, placebo SWD, zenuw- en peesglijoefeningen. Het bleek dat SWD effectief was bij CTS op pijn, functie, verbetering van klinische symptomen. We bestudeerden de effectiviteit van SWD, een diepe verwarmingsmethode vergelijkbaar met de Amerikaanse magnetron, door te controleren met een placebogroep. Vanwege een paar studies over UNE en kleine steekproeven zijn er verschillende resultaten over de effectiviteit van diepe verwarming.

Ons onderzoek is belangrijk omdat het gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind is, waardoor patiënten in veel opzichten worden beoordeeld, omdat het de eerste studie is die de effectiviteit van SWD op UNE bestudeert. Het hebben van een kleine steekproefomvang en een korte follow-upperiode zijn beperkingen van ons onderzoek. Omdat er niet veel onderzoeken zijn naar de effectiviteit van SWD bij UNE-behandeling, werd het sessienummer bepaald op basis van de klinische ervaringen, wat een andere beperking van ons onderzoek is. Naar onze mening; het zal nuttig zijn om het effect van fysische geneeskundige modaliteiten bij UNE-behandeling aan te tonen met studies die gepland zijn met meer patiënten, meer sessies en een langere follow-upperiode met verschillende fysische geneeskundige modaliteiten die placebogecontroleerd zijn georganiseerd.

Financiële steun Er was geen enkele steun van enige stichting of schikking. De patiënten werden niet betaald voor hun deelname aan de studie.