Skuteczność diatermii krótkofalowej w ucisku nerwu łokciowego na łokieć

Skuteczność diatermii krótkofalowej w ucisku nerwu łokciowego na łokciu

ABSTRAKCYJNY

CEL: Skuteczność diatermii krótkofalowej (SWD) w leczeniu ucisku nerwu łokciowego w stawie łokciowym (UNE).

Materiał i metody: 61 dorosłych pacjentów, u których klinicznie i elektrofizjologicznie rozpoznano UNE, podzielono losowo na dwie grupy. Dziesięć sesji SWD zastosowano u pacjentów w grupie leczonej jako 5 sesji tygodniowo przez 2 tygodnie. Pacjentom z grupy kontrolnej podawano dziesięć sesji placebo SWD 5 razy w tygodniu przez 2 tygodnie. Wszyscy pacjenci w obu grupach otrzymali szyny łokciowe i zostali poinformowani, aby unikać czynności prowokujących objawy. Pacjentów oceniano na początku leczenia, pod koniec leczenia oraz 1 i 3 miesiące po leczeniu. Poza badaniem fizykalnym do oceny czynności dnia codziennego zastosowano quick-DASH (niepełnosprawność ramienia, barku, ręki) oraz SF-36, do oceny siły chwytu wykorzystano dynamometr, a do oceny nasilenia bólu zastosowano VAS.

PRZEDSTAWIENIE SIĘ

Uwięzienie nerwu łokciowego, po zespole cieśni nadgarstka (CTS), jest drugą najczęstszą neuropatią uwięźnięcia kończyny górnej. Nerw łokciowy jest uciskany głównie w okolicy łokcia ze względu na swoją budowę anatomiczną. Rozpoznanie neuropatii uciskowej nerwu łokciowego zależy od objawów, badania przedmiotowego i badań elektrodiagnostycznych (1). Częstość występowania uwięźnięcia nerwu łokciowego w łokciu (UNE) stwierdzono na poziomie 25,2/100 000 w Sienie, dystrykcie Włoch (2). Występuje 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (3).

Możliwości leczenia zachowawczego są ograniczone w przypadku neuropatii związanej z uwięźnięciem nerwu łokciowego, aw piśmiennictwie dostępnych jest bardzo niewiele badań dotyczących UNE. Wśród metod leczenia opartych na dowodach pierwszym wyborem jest szyna łokciowa (4). Bardzo ważne jest unikanie ruchów, które wywołują objawy UNE, stosowana w leczeniu szyna umożliwia odpoczynek łokcia oraz zmniejsza stan zapalny i objawy (4). W ciągu dnia można stosować nałokietniki i/lub szyny utrzymujące łokieć w pozycji zgięcia 30-45 stopni (5-6). Aby zapobiec zginaniu stawu łokciowego w czasie snu, można położyć poduszkę/ręcznik na dole łokciowym lub zastosować w czasie snu szynę na łokieć (4).

2-3 razy dziennie należy zdejmować szynę i wykonywać ćwiczenia z zakresu ruchu biernego. W badaniu stwierdzono, że stosowanie szyny na noc nie tylko łagodzi objawy, ale także leczy funkcje nerwu łokciowego (7). Z drugiej strony inne badanie wykazało, że stosowanie szyny w nocy nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści w zakresie unikania pozycji prowokujących objawy (8).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są przepisywane w celu złagodzenia bólu i stanu zapalnego w UNE. W przypadku braku korzyści z leczenia zachowawczego, przy postępującym porażeniu mięśni dłoni i objawu ręki pazurowej należy rozważyć leczenie operacyjne. Wykonywane są różne techniki operacyjne w zależności od obszaru uwięźnięcia nerwu łokciowego i anatomii łokcia.

Możliwości leczenia zachowawczego UNE są ograniczone; ponieważ szyna łokciowa ogranicza codzienne czynności życiowe, podatność pacjentów jest niska, a wyniki skuteczności szyny łokciowej są kontrowersyjne. Chociaż literaturowo wykazano, że metody leczenia medycyny fizykalnej są skuteczne w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka (CTS), który jest najczęstszą neuropatią uciskową kończyny górnej (9, 10), istnieje kilka badań dotyczących leczenia UNE metodami leczenia medycyny fizykalnej. W literaturze wykazano, że zastosowanie ciągłej diatermii krótkofalowej (SWD) w CTS było skuteczne w bólu, funkcji i łagodzeniu objawów, co stanowiło podstawę do naszego badania, ponieważ CTS jest neuropatią uwięzioną podobną do UNE. Celem tego badania jest zbadanie skuteczności SWD, która jest metodą głębokiego ogrzewania w leczeniu UNE. SWD jest używany w trybie ciągłym lub pulsacyjnym. Zarówno efekty termiczne, jak i nietermiczne są widoczne z powodu absorpcji energii elektromagnetycznej w tkance. Wśród efektów termicznych są; wzrost przepływu krwi, metabolizmu komórkowego, elastyczności tkanek, zmiany w rozluźnieniu mięśni i reakcji enzymatycznych pod wpływem wzrostu temperatury. Powierzchowne gojenie się ran, zmniejszenie obrzęku, obrzęku limfatycznego, owrzodzenia zastoju żylnego są wynikiem efektów nietermicznych. Ciągły SWD służy do ogrzewania. Konieczne jest zachowanie ostrożności, aby uniknąć wszelkiego rodzaju oparzeń. Tryb impulsowy SWD jest preferowany w przypadku efektów nietermicznych, chociaż nie ma wystarczających dowodów na jego skutki (11).

METODY Pacjenci i projekt badania

Badanie zostało zaprojektowane jako randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójną ślepą próbą. Do badania włączono 76 pacjentów, którzy zgłosili się do kliniki Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji Szpitala Badawczo-Szkoleniowego İstanbul Fatih Sultan Mehmet w okresie od lutego 2013 do sierpnia 2013 i zostali zdiagnozowani jako UNE elektrofizjologicznie zgodnie z kryteriami sugerowanymi przez Amerykańskie Towarzystwo Neurologii. Badanie ukończyło 61 pacjentów (1 pacjent kontynuował leczenie w innym szpitalu z powodu transportu, 3 pacjent zrezygnował z leczenia z powodu niedopuszczenia szefa, 4 pacjent opuścił leczenie bez podania informacji, 7 pacjentów zakończyło leczenie, ale nie t przyjść na badanie kontrolne). Uzyskano zgodę szpitalnej komisji etycznej (FSMEAH-KAEK 2013/18 - 28.02.2013).

Kryteria diagnostyczne UNE zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Neurologii (12);

1. Prędkość przewodzenia motorycznego nerwu łokciowego mniejsza niż 50 m/s w okolicy łokcia
2. Prędkość przewodzenia motorycznego nerwu łokciowego w okolicy łokcia o 10 m/s mniejsza niż w okolicy przedramienia
3. Ponad 20% spadek amplitudy złożonego potencjału czynnościowego mięśni (CMAP) w stymulacji powyżej łokcia w porównaniu do stymulacji poniżej łokcia
4. Wyraźna różnica w konfiguracji CMAP powyżej łokcia w porównaniu z poniżej łokcia

Jeśli 2 kryteria są pozytywne, jest to możliwa diagnoza UNE, a diagnoza UNE jest pewna w przypadku, gdy 3 kryteria są pozytywne.

Kryteria wyłączenia;

1. radikulopatia szyjna
2. pleksopatia ramienna
3. przecięcie nerwu łokciowego i uraz
4. deficyt czucia w obszarze aplikacji
5. cukrzyca
6. polineuropatia
7. rana, oparzenie, blizna na obszarze badawczym przedramienia
8. obecność implantu, protezy, szpilki w tkance
9. nie mając dobrego ogólnego stanu zdrowia
10. padaczka
11. obecność urządzenia wewnątrzmacicznego
12. obecność aparatu słuchowego
13. obecność guza, stany zapalne
14. ciąża lub podejrzenie ciąży
15. poddanie się radioterapii (w ciągu ostatnich 6 miesięcy)

Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy przez randomizację rzutu monetą. Pacjentom z pierwszej grupy poddano ciągłą terapię SWD częstotliwością 27,12 Hz przez 20 minut w okolicy łokcia, umieszczając łokieć w odległości 2 cm od elektrod kondensatora SWD przy zgięciu łokcia pod kątem 90 stopni. Pacjentom drugiej grupy podano placebo SWD, pacjenci ułożyli się tak samo jak grupa pierwsza bez włączania SWD. Obie grupy otrzymywały leczenie przez 5 dni w tygodniu i łącznie 10 sesji przez dwa kolejne tygodnie. Fizjoterapeuta, który stosował leczenie na pacjentach, nie był ślepy na leczenie.

Wszystkich pacjentów przed zabiegiem poinformowano o UNE, uczono pozycji łokci i ruchów mogących nasilać objawy oraz zalecano unikanie tych pozycji, wyrażono pisemną zgodę. Pacjentom z dwóch grup przepisano szynę na łokieć, utrzymującą łokieć w zgięciu 30°, do stosowania w nocy w okresie leczenia. Oceny pacjentów przed leczeniem, po leczeniu, pierwszego miesiąca po leczeniu i trzeciego miesiąca po leczeniu dokonał jeden lekarz (NBB), który był ślepy na wszystkich pacjentów. Pacjenci nie wiedzieli, czy byli w grupie leczonej, czy w grupie kontrolnej, aż do zakończenia badania.

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest ocena nasilenia bólu za pomocą VAS, drugorzędowym punktem końcowym tego badania jest ocena zmian w hipoestezji i objawu Tinela za pomocą dynamometru quick-DASH, SF-36.

Oceny

Aby uzyskać 15% ulgę w skali VAS, zgodnie z analizą mocy, w każdej grupie musi być 34 pacjentów. Badanie zaprojektowano z udziałem 76 pacjentów, ponieważ niektórzy ochotnicy nie ukończyli leczenia, 31 pacjentów uczestniczy w grupie terapeutycznej, a 30 pacjentów w grupie kontrolnej, ponieważ w sumie badanie zostało ukończone z 61 pacjentami.

Rejestrowano wiek, wzrost, masę ciała, płeć, zawód, wykształcenie, dominującą rękę, zajętą ​​kończynę, historię powtarzających się urazów pacjentów. BMI (wskaźnik masy ciała) został obliczony na podstawie danych dotyczących wzrostu i wagi ze wzoru BMI = masa ciała (kg)/(wzrost)² (m²). Chorych z BMI > 30 uznano za otyłych.

Pacjentów oceniano na podstawie badania fizykalnego, codziennych czynności życiowych, bólu i siły chwytu przed leczeniem, po leczeniu, miesiąc po leczeniu i trzy miesiące po leczeniu. W celu oceny pacjentów wzrokowo-analogowa skala (VAS), Short Form 36, Quick-DASH, skala oceny mięśni, siły chwytu z użyciem dynamometru oraz czy występowała deformacja dłoni szponiastej, zanik podkomorowy, objaw Tinela, niedoczulica (kłębowa) / hypothenar), znak Fromenta, zarejestrowany znak Wartenberga. Klasyfikacja McGowena została przeprowadzona przed leczeniem.

Analiza statystyczna Do analizy statystycznej wykorzystano oprogramowanie NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA). Oprócz opisowych metod statystycznych (średnia, odchylenie standardowe, mediana, częstość, wskaźnik, minimum, maksimum), do porównania danych ilościowych między dwiema grupami; jeśli parametry miały rozkład normalny test t Studenta, jeśli nie miały rozkładu normalnego zastosowano test U Manna Whitneya. Do porównania danych jakościowych zastosowano dokładny test Fishera oraz test korekcji ciągłości Yatesa (skorygowany chi-kwadrat Yatesa). Do analizy wewnątrzgrupowej podczas obserwacji; porównanie parametrów o rozkładzie normalnym przeprowadzono za pomocą testu par próbek, a dla parametrów, które nie miały rozkładu normalnego, preferowany był test rang Wilcoxona. Istotność statystyczną mierzono za pomocą p

DYSKUSJA

UNE to choroba kończyn górnych, która jest drugą co do częstości występowania neuropatią obwodową po CTS, powodującą niewydolność czynnościową w codziennych czynnościach i wymagających pracy, a tym samym utratę pracy. Głównym celem leczenia UNE jest; podniesienie jakości życia w dłuższej perspektywie poprzez złagodzenie objawów, zmniejszenie ucisku na nerw, zapobieganie uszkodzeniu nerwu, zatrzymanie obecnego uszkodzenia nerwu, zachowanie sprawności fizycznej i uczestnictwa w życiu społecznym.

Chociaż UNE jest drugą pod względem częstości występowania neuropatią obwodową, zgodnie z obecnymi badaniami nie ma zgody co do jej leczenia. Obecne opcje leczenia są podzielone na dwie części jako; leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Opcja leczenia zachowawczego składa się z; edukacja pacjenta, ćwiczenia, szynowanie, metody medycyny fizykalnej, leczenie farmakologiczne. W przypadku braku dostatecznej ulgi klinicznej u pacjentów leczonych zachowawczo, preferowana jest operacja. W badaniu przeprowadzonym przez Hong i wsp.; 10 pacjentów (12 przypadków neuropatii nerwu łokciowego) podzielono na dwie grupy. Grupie A składającej się z 5 przypadków podano szynę utrzymującą łokieć w pozycji zgięcia 30-35°, grupie B składającej się z 7 przypadków podano szynę i podano pojedynczą dawkę 40 mg triamsinolonu w iniekcji w łokieć w pobliżu nerwu łokciowego ( 6). W badaniu kontrolnym w pierwszym miesiącu stwierdzono wzrost prędkości przewodzenia nerwowego w grupie A, w badaniu kontrolnym w 6 miesiącu był taki sam wzrost zarówno w grupie A, jak iw grupie B. Svernlöv i in. przebadali 51 pacjentów z UNE, dzieląc ich na 3 grupy (13). Grupie 1 podano szynę i zalecono unikanie czynności prowokujących objawy, grupie 2 podano ćwiczenia szybowania nerwów i zalecono unikanie czynności prowokujących objawy, grupie 3 zalecono jedynie unikanie czynności prowokujących objawy. Stwierdzono, że ćwiczenia szynowe i nerwowe nie przyniosły żadnych dodatkowych korzyści w zakresie wyników klinicznych. W naszym opracowaniu polecamy każdemu pacjentowi ortezę łokciową, która utrzymuje łokieć w zgięciu 30°. Pomimo niektórych badań wykazujących, że szyna nocna jest korzystna, niektóre inne badania pokazują, że nie ma to wpływu na wyniki kliniczne.

W badaniu Nakamichi i in. 77 pacjentom (80 przypadków neuropatii łokciowej) polecono unikanie pozycji powodujących mechaniczny nacisk na nerw łokciowy (14). Sprawy, które przyniosły ulgę w reklamacjach, były monitorowane do 1 roku. Stwierdzono, że łagodne i umiarkowane przypadki UNE można leczyć b unikając działań prowokujących smptom w porównaniu z ciężkimi przypadkami. Według naszego badania; podobna poprawa wyników VAS, quick-DASH, dynamometru, SF-36 była związana z unikaniem czynności prowokujących objawy.

W badaniu przeprowadzonym przez Özkan i wsp. 32 przypadki UNE podzielono na dwie grupy i pierwszej grupie poddano leczenie ultradźwiękami, drugiej grupie poddano leczenie laserem niskiego poziomu przez 2 tygodnie, 5 dni w tygodniu (15). Stwierdzono poprawę kliniczną i elektrofizjologiczną w obu grupach w badaniu kontrolnym w pierwszym miesiącu i nie było istotnej różnicy między grupami. Guiseppina i in. podzielili 22 pacjentów (34 przypadki) CTS na dwie równe grupy i zbadali wpływ trybu głębokiego ogrzewania (7). Pierwsza grupa była leczona przez 20 minut na sesję, 2 sesje tygodniowo za pomocą metody fizykoterapii wytwarzającej energię mikrofalową, w sumie przeprowadzono 6 sesji terapeutycznych. Drugą grupą była grupa leczona placebo, której podawano taki sam czas trwania i ten sam czas leczenia pozorowanego. Stwierdzono, że głębokie ogrzewanie miało znaczący wpływ na ból i funkcję w porównaniu z grupą placebo. İncebıyık i in. badali wpływ SWD na 31 pacjentów (58 przypadków) z łagodnym lub umiarkowanym CTS, dzieląc się na dwie grupy (16). Kurację zaplanowano na 5 sesji tygodniowo, łącznie 15 sesji. Pierwszej grupie poddano powierzchowną obróbkę cieplną, SWD, ćwiczenia poślizgu nerwów i ścięgien, drugiej grupie poddano powierzchowną obróbkę cieplną, placebo SWD, ćwiczenia poślizgu nerwów i ścięgien. Stwierdzono, że SWD był skuteczny w ZKN w zakresie bólu, funkcji, poprawy objawów klinicznych. Zbadaliśmy skuteczność SWD, która jest metodą głębokiego ogrzewania podobną do amerykańskiej, mikrofalowej, kontrolując z grupą placebo. Ze względu na kilka badań dotyczących UNE i małych rozmiarów próbek, istnieją różne wyniki dotyczące skuteczności głębokiego ogrzewania.

Nasze badanie jest ważne ze względu na randomizację i podwójnie ślepą próbę z kontrolą placebo, dzięki czemu pacjenci są oceniani pod wieloma względami, będąc pierwszym badaniem skuteczności SWD na UNE. Ograniczeniem naszego badania jest mała liczebność próby i krótki okres obserwacji. Ze względu na brak wielu badań dotyczących skuteczności SWD w leczeniu UNE, o liczbie sesji zadecydowano w oparciu o doświadczenia kliniczne, co jest kolejnym ograniczeniem naszego badania. W naszej opinii; przydatne będzie pokazanie wpływu metod medycyny fizykalnej na leczenie UNE z badaniami, które są planowane z udziałem większej liczby pacjentów, większej liczby sesji i dłuższych okresów obserwacji z różnymi metodami medycyny fizykalnej, które są zorganizowane jako kontrolowane placebo.

Wsparcie finansowe Nie było żadnego wsparcia ze strony żadnej fundacji ani ugody. Pacjenci nie otrzymywali wynagrodzenia za udział w badaniu.