Ungdomsvänlig pilot för sexuell och reproduktiv hälsovård i Mumbai, Indien

Mål 1: Anpassa hälsoklubbens läroplan och utbildning för leverantörer/personals sensibilisering med hjälp av bedömning, beslut, administration, produktion, diskussion med aktuella experter, integration, utbildning och testning (ADAPT-ITT) Data för formativa blandade metoder kommer att samlas in från intressenter för att bedöma landskapet av ungdomsvänlig vård och luckor för att anpassa insatsen. Interventionssessioner kommer att presenteras för grupper av intressenter för att få feedback om anpassningar.

Den formativa forskningen innebär en blandad metodbedömning av ungdomars sexuella reproduktiva hälsa i studieområdet, och anpassning av interventionskomponenterna genom interaktiva sessioner, i enlighet med ADAPT-ITT.

ADAPT-ITT bedömningsfas

Nyckelinformantintervjuer (KII) - Kvalitativa nyckelinformantintervjuer (N=35) kommer att genomföras med både offentliga och privata samhällsbaserade vårdgivare, NGO-arbetare, samhällsvårdare (CHW) och föräldrar till unga kvinnor. Intervjuer kommer också att genomföras med regeringstjänstemän på samhälls- och M Ward-nivå (avdelningarna är den minsta administrativa enheten i statliga ministerier). Dessa intervjuer kommer att fokusera på kvalitativ kartläggning av ungdomars hälsa och behandlingssökande vägar och tillhandahållare inom studieområdet, och faktorer i familjen, samhället och på andra ställen som påverkar ungdomars flickors och unga kvinnors hälsa. KII:erna kommer också att ge insikt i aspekter av interventionen och utvärderingsverktyg som kräver modifiering. KII:er kommer också att bjudas in att gå med i en community advisory board (CAB) under hela projektets varaktighet. Denna CAB kommer att tillhandahålla ett forum för AGYW för att presentera sina lärdomar från ungdomsklubben, och fungera som en resurs om communitymedlemmar har frågor eller funderingar kring interventionen.

Djupintervjuer med tonårsflickor och unga kvinnor (IDI) - Kvalitativa djupintervjuer kommer att genomföras med 20 AGYW (i åldern 15-25 år) för att förstå deras erfarenheter av sjukvård inom studieområdet, behandlingssökande mönster och faktorer i familjen, samhället och på andra håll som påverkar deras hälsa. Unga kvinnor kommer också att uppmanas att kommentera den föreslagna interventionens genomförbarhet och acceptans, och ge input om aspekter av interventionen och utvärderingsverktyg som behöver modifieras. Ungefär lika många gifta som ogifta unga kvinnor kommer att rekryteras för deltagande. Unga kvinnor kommer att rekryteras med hjälp från NGO-program, CHWs och remisser från andra deltagare.

Enkät med AGYW om vårdsökande mönster och uppfattningar om sjukvårdens kvalitet och kvantitativ analys - Ett slumpmässigt urval av AGYW som söker vård vid en uppsättning offentliga (N=3) och privata (N=3) vårdinrättningar i studieområdet kommer att väljas ut och ombads att delta i en kort, 20-30 minuters undersökning med validerade åtgärder för att diskutera deras mönster för att söka vård (vart de går för olika problem och vad som påverkar dessa val), och deras uppfattningar och erfarenheter av ungdomssjukvård. För ogifta deltagare under 18 år inhämtas samtycke från både en förälder och den unga kvinnan. Utredarna som är inblandade i denna studie har erfarenhet av att inhämta samtycke från föräldrar och förväntar sig inga utmaningar att få samtycke. Cirka 20-25 AGYW kommer att undersökas från varje anläggning, med totalt N=100-150. Undersökningsdata kommer att matas in i R, och bivariata och multivariata analyser kommer att utföras för att förstå faktorer som är associerade med AGYW-behandlingssökande som kan behöva åtgärdas i hälsoklubbarna. Analyser kommer också att undersöka vårdens kvalitet för att identifiera element som kan behöva införlivas i vårdgivarens sensibilisering. Den här undersökningen kommer utredarna att tillämpa färdigheter som har vunnits i utbildningsmål 1.

Teatertestning med nyckelintressenter för interventionsanpassningar - Teatertestmöten kommer att hållas där interventionssessioner presenteras och, i vissa fall, spelas ut för gruppen. Publikmedlemmarnas svar och kritik av materialet efter mötet kommer att spelas in och analyseras (se nedan). Under mötena utvärderas både allmän återkoppling, samt om ungdomars hälsoklubbssessioner behöver genomföras separat med olika åldersgrupper eller baserat på civilstånd (gifta ungdomar, oavsett ålder kan ha andra behov än ogifta ungdomar). Separata möten kommer att hållas med följande intressentgrupper för att presentera interventionsmodulerna och få fram feedback om revisioner eller anpassningar: 1) AGYW; 2) gemenskapsmedlemmar/KIIs; och 3) vårdgivare, CHVs och NGO-personal. Ytterligare möten kan hållas efter att ändringar har gjorts för att säkerställa enighet

Kvalitativ dataanalys och slutförande av interventionsmoduler - Intervjuer och gruppdiskussioner kommer att transkriberas och översättas (efter behov, en del KII-material kommer redan att finnas på engelska) och kodas med den kvalitativa dataanalysmjukvaran Atlas.ti. Med hjälp av en rammetod med koder baserade på viktiga implementerings- och konceptuella modellfaktorer av intresse, kommer data att kodas och analyseras för att identifiera delar av interventionen som behöver revideras, med ytterligare koder som läggs till när nya ämnen/problem uppstår. Kodningen kommer att utföras av mig själv och en forskningsassistent, konsulterar med Dr Maitra vid behov. Med hjälp av formativ data och expertis hos mina mentorer kommer interventionsmodulerna att anpassas till sammanhanget, samtidigt som man säkerställer att de viktigaste evidensbaserade elementen inte går förlorade. Vid behov kan ytterligare djupkodning av formativa kvalitativa data utföras när en snabb analys för interventionsanpassning har slutförts. När modulerna har slutförts kommer interventionsfacilitatorerna att utbildas och interventionen implementeras.

Mål 2: Genomför en pilot av interventionen och utvärdera genomföranderesultaten.

Leverantörs- och personalkomponenten kommer att bestå av två grupper för att underlätta deltagande och tillgodose leverantörens/personalens scheman. Fyra separata grupper av AGYW kommer att delta i hälsoklubbskomponenten för ungdomar med hjälp av en kontrollgruppsdesign för väntelistan. Separata grupper behövs på grund av interventionsaktiviteternas gruppkaraktär som begränsar antalet personer som kan delta samtidigt. Interventionsdeltagare kommer att undersökas före och efter intervention för att undersöka acceptans, genomförbarhet och användning. Kvalitativ processdata kommer också att samlas in och analyseras.

Mål 3: Utvärdera en pilotuppsättning hälsoresultat för framtida forskning. Kvantitativa för- och eftertester kommer också att bedöma piloteffektivitetens hälsa och beteenderesultat.

Intervention ("Testfasen" av ADAPT-ITT: Forskningsmål 2 och 3)

ADAPT-ITT-modellen - ADAPT-ITT-modellen utvecklades av Wingood och DiClemente som ett systematiskt tillvägagångssätt för anpassning av sexuell hälsa/hiv-relaterade evidensbaserade interventioner.41 ADAPT-ITT-akronymen står för var och en av modellens åtta faser (även om inte alla tillämpningar av modellen använder alla faser): bedömning, beslut, administration, produktion, diskussion med aktuella experter, integration, utbildning och testning. Utvärderingsfasen innebär att man gör behovsbedömningar med målpopulationen. Beslutsfasen (som för vissa studier, som den som föreslås här, sker före bedömningen) inträffar när man väljer den eller de evidensbaserade insatserna som ska anpassas. Administration innebär användning av teatertester eller interaktiva presentationer med nyckelintressenter för att avgöra vilka anpassningar som behövs och för att säkerställa att interventionen utformas med slutanvändare i åtanke. Det reviderade/anpassade utkastet till interventionen färdigställs i produktions- och integrationsfaserna med ledning av aktuella experter och information från teatertesterna. När forskargruppen är utbildad i interventionsleverans kan interventionen pilottestas och resultaten analyseras. Modellen inkluderar uttryckligen målpopulationen/patienter/slutanvändare och andra nyckelintressenter i processen för interventionsanpassning, vilket möjliggör en deltagande strategi för implementering. Inte alla ramverk eller modeller för implementering tillåter detta engagemang, varför ADAPT-ITT-metoden valdes. ADAPT-ITT-modellen har använts för att anpassa interventioner för användning av substanser för sexuell och reproduktiv hälsa, mental och beteendemässig hälsa och kroniska hälsoproblem i både internationella och inhemska miljöer.

Varken leverantörer/personal eller kliniker kan randomiseras, eftersom endast en delmängd av klinikerna/leverantörerna i studieområdet ser tillräckligt med AGYW för att uppfylla inklusionskriterierna, och vissa leverantörer/personal som deltar kommer att arbeta på samma kliniker. Leverantörer/personal kommer att fylla i korta undersökningar före och efter utbildningen; dock kommer de primära måtten på deras ingripande att härledas från AGYW:s resultat.

För ungdomshälsoklubbskomponenten använder pilotstudien en väntelistad kontrollgruppsdesign. I denna modifierade version av den stegade kildesignen får alla grupper interventionen och deltagarna fungerar som sina egna kontroller. Denna design använder en mindre urvalsstorlek av AGYW och färre facilitatorer, vilket gör det mer genomförbart för en K-utmärkelse, samtidigt som det gör det möjligt för alla deltagare att delta i interventionen. Den väntelistade kontrolldesignen undviker också några av de utmaningar som är förknippade med överföringseffekter som kan uppstå i andra crossover-designer, eftersom deltagarna rör sig enkelriktat från kontroll till intervention. Ungdomshälsoklubbens läroplan (som tar cirka 2,5 månader att slutföra) kommer att administreras sekventiellt till fyra grupper, var och en med en väntelistad kontrollgrupp. Individer kan jämföras med sig själva och de andra grupperna. Att administrera interventionen sekventiellt kommer att vara mer genomförbar än att administrera interventionen samtidigt till separata grannskapskluster, vilket begränsar antalet hjälpmedel som behövs.

Leverantörsensibiliseringskomponent och utvärdering - Leverantörer och klinikpersonal på offentliga UHC- och hälsoposter, såväl som från privata kliniker som är kända för att tillhandahålla vård för ungdomar kommer att screenas för att avgöra om de uppfyller behörighetskriterierna, och om de gör det kommer de att bli inbjudna att delta i sensibiliseringsworkshopen. Det kommer att finnas två workshopgrupper med vardera 20 deltagare. Alla deltagare kommer att fylla i undersökningar före/efter interventionen, främst inriktade på genomförbarheten och acceptansen av interventionen, med hjälp av tidigare validerade åtgärder. Efter varje session kommer facilitatorn att fylla i en logg för att koda aktiviteter som implementerade helt, implementerade delvis eller modifierade väsentligt och beskriva eventuella ändringar. Loggen kommer också att innehålla ett avsnitt för att dokumentera alla ovanliga händelser som är associerade med någon av sessionerna, och effekten av dessa händelser på implementering, acceptans eller genomförbarhet. Varannan session kommer att observeras och dokumenteras i fältanteckningar som kommer att analyseras för att bidra till processutvärdering (se analysdetaljer nedan). Loggen och observationerna kommer att möjliggöra en kvalitativ bedömning av interventionstrohet. En delmängd kommer att väljas ut för exitintervjuer för att kontextualisera de kvantitativa åtgärderna och lära sig om deltagarnas perspektiv på genomförbarhet och acceptans.

Adolescent Health Club-komponent och utvärdering - Hushåll med AGYW i åldrarna 15 till 25 kommer att identifieras av hälsovårdspersonal från slumpmässigt utvalda blocksektorer i studieområdet. Klubbar kommer att anordnas i separata grannskapssektorer för att begränsa kontaminering. Genom att genomföra klubbmöten i närheten av de gränder som tonårsflickorna bor i kommer det att göra det lättare att delta. För att ytterligare bedöma och ta itu med potentiell kontaminering kommer individer att uppmanas att verifiera den ungdomshälsoklubb de deltog i i undersökningen efter interventionen, om de deltog i en extra hälsoklubb utanför interventionen (som i skolan). Om någon förorening är uppenbar baserat på denna fråga kommer den att modelleras i analysen. AGYW och deras mödrar (om ogifta och under 18 år) kommer att kontaktas av en medlem av forskargruppen och ingripandet av hälsoklubben för ungdomar kommer att förklaras. Om samtycke erhålls kommer AGYW att registreras och randomiseras till att antingen delta eller gå med på väntelistan. AGYW kommer att slutföra utvärderingsinstrumentet före intervention vid registreringen. Utöver aktiviteterna i "It's All One"-läroplanen fördelat på åtta moduler, kommer leverantörer från sensibiliseringskomponenten att delta i ett möte för att diskutera tjänster som finns på de ungdomsvänliga klinikerna och höra unga kvinnors tidigare erfarenheter av att få tillgång till vård. I likhet med processen för leverantörsensibiliseringskomponenten kommer facilitatorn att fylla i en logg efter varje session för att koda aktiviteter som implementerade helt, implementerade delvis eller modifierade väsentligt och beskriva eventuella ändringar. Loggen kommer också att innehålla ett avsnitt för att dokumentera alla ovanliga händelser som är associerade med någon av sessionerna, och effekten av dessa händelser på implementering, acceptans eller genomförbarhet. Varannan session kommer att observeras och dokumenteras i fältanteckningar som kommer att analyseras för att bidra till processutvärdering (se analysdetaljer nedan). Precis som med leverantörskomponenten kommer loggen och fältanteckningarna att möjliggöra en kvalitativ bedömning av interventionens trohet. När unga kvinnor slutför läroplanen kommer de också att slutföra instrumentet för utvärdering efter intervention. Ett delurval av unga kvinnor (N=15) kommer att uppmanas att delta i en fokusgruppsdiskussion för att reflektera över klubbens inverkan och acceptans. Domäner mätta med tidigare validerade instrument som ska täckas i undersökningarna före och efter intervention. Det finns relativt få validerade kvantitativa mått på implementeringsresultat, och inga på hindi, så den åtgärd som valts måste översättas och tillbakaöversättas för att säkerställa förståelsen.