Kontinuerlig glukosövervakning och cerebral syresättning hos för tidigt födda barn (Glucolight)

Bakgrund - Hypoglykemi är en mycket vanlig händelse under den första levnadsveckan, den drabbar upp till 15 % av fullgångna nyfödda och är vanligare hos prematura och IUGR (Intrauterin Growth Restriction med födelsevikt <10:e percentilen) spädbarn.

Upprepade och långvariga hypoglykemiska händelser är förknippade med försämrad neuroutveckling hos prematura spädbarn och bör diagnostiseras och behandlas omedelbart (Tam EWY et al, J Pediatrics 2012; Duvanel et al, J Ped 1999; Lucas et al BMJ; 19PM et al; Filam et al. , J Pediatr 2006).

Tyvärr är hanteringen av hypo/hyperglykemier i dessa grupper fortfarande kontroversiell på grund av bristen på CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) effektivitetsbedömningar på neonatalvårdsintensiva enheterna.

Ändå tyder nyare studier på att CGMS är tillförlitligt och kan identifiera ett betydande antal hypoglykemier (<40mg/dl, varaktighet> 30 minuter) som inte kunde kännas igen genom traditionell glykemisk övervakning (Pertierra Cortada et al, J Ped 2014; Beardsall et al. , Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013).

Tillförlitligheten hos data som tillhandahållits av CGMS lyftes fram av Beardsall och kollegor (Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) om en population av nyfödda med en genomsnittlig födelsevikt på 1007 gr (SD 0,27) och en graviditetsålder på 28,36 SG (SD 2,26), studien visade en hög korrelation (0,94) mellan kapillärövervakningsdata (traditionell) och data från CGMS.

Emellertid är effekterna av dessa CGMS-baserade tillvägagångssätt på kort och lång sikt neuroutveckling fortfarande okända, liksom den verkliga effekten av dessa glykemiska variationer och upprätthållandet av euglykemi på cerebral hemodynamik.

Faktum är att varje behandling som föreslås i denna bräckliga befolkning måste ha, som sitt yttersta mål, att förbättra dess neurokognitiva utveckling för att anses vara effektiv och användbar.

Syfte - Studien som utredarna ska genomföra syftar till att utvärdera om CGM, som drivkraft för terapeutiska beslut hos prematura nyfödda (födelsevikt ≤1500g, graviditetsålder ≤32 veckor) under den första levnadsveckan, kan kunna förbättra både korta barn. -term och långsiktig neuroutveckling.

Studiedesign - Randomized Controlled Trial

• Patienter: nyfödda med GA ≤32 veckor och/eller BW≤ 1500 g. De kommer att registreras inom de första 48 timmarna av livet
• Interventionsgrupp: Oblindad CGM + Proportional Integrative Derivative Algorithm (PID) till adekvat dagligt glukosintag
• Kontrollgrupp: Blindad CGM med dagligt glukosintag anpassat enligt SMBG (=2 blodsocker/dag) med standardvård (ESPGHAN) intag
• Primärt resultat: att utvärdera om användningen av CGMS (Continuous glucose monitoring system) i kombination med en algoritm för glukosinfusion minskar antalet hemodynamiskt signifikanta hypoglykemiska händelser under den första levnadsveckan

Material och metoder - Kontinuerlig glukossensor (Medtronic-vårdnadshavare) kommer att appliceras inom 48 timmar från födseln till studiepopulationen på den laterala sidan av låret, efter föräldrarnas samtycke.

Alla patienter kommer att randomiseras till den blindade eller oförblinda gruppen innan CGM appliceras. Randomisering kommer att utföras med hjälp av en elektroniskt genererad randomiseringslista.

Nära-infraröd diffus optisk tomografi (DOT) kommer att användas för hjärnövervakning. Instrumenteringen består av:

• Ett lock, liknande det vi redan skapat och använt i en pilotstudie i denna population (Galderisi et al., Neurophotonics 2016)
• Optiska fibrer, anslutna till instrumenteringen och införda i specifika hål för optoder placerade i locket
• En extern enhet som innehåller lasrar och detektorer, styrd av en bärbar persondator

Blindad grupp: de kommer att bära CGM i 5 dagar, larmen och CGM-monitorn kommer att stängas av. Den dagliga mängden kolhydrater bestäms enligt blodsockertest (minst 2 per dag).

Oblindad grupp (intervention/öppen CGM-grupp): de kommer att bära CGM i 5 dagar, CGM-larmen kommer att slås på. Det dagliga intaget av kolhydrater kommer att anpassas enligt CGM-data. Vid rapporterad hypoglykemi (<47 mg/dl), kommer uppgifterna att bekräftas genom kapillär-/kateterblodprovtagning och den kommer att behandlas med Dextrose 40% gel (200 mg/kg) eller 2 mg/kg 10% glukoslösning.

Glukosjustering för värden utanför det snäva glykemiska intervallet (72-144 mg/dL) kommer att beslutas enligt PID-algoritmen och utföras var tredje timme enligt algoritmen.

Numerositet: den uppskattade antalet är 60 patienter. (30 per arm)

Orsaker till studieavbrott: lokal och/eller systemisk komplikation på grund av applicering av apparat, överföring av patient till annan vårdcentral, återkallande av samtycke, dödsfall, funktionsfel i apparat. Orsaker till avbrott i övervakningen kommer att specificeras i slutrapporten.

Risk- och nyttoanalys - Den öppna CGM förväntas minska varaktigheten och antalet hypoglykemiska episoder. Tidig upptäckt av hypoglykemiska händelser hjälper till att minska deras frekvens, medan anpassning av kolhydratintaget baserat på CGM-data kommer att förhindra ytterligare hypoglykemiska episoder under observationsperioden.

Dessutom tillåter denna enhet att minska antalet blodprovstagningar i U-CGM-gruppen, vilket minskar en smärtsam (hälspinne) och potentiellt farlig (kateterprovtagning) procedur.

Även om risken för lokal reaktion är tänkbar har den aldrig beskrivits i studier gjorda på nyfödda. Om en lokal reaktion inträffar kommer enheten att tas bort och försöket avslutas för patienten.

Perspektiv och gränser - Även om användningen av CGMS hos prematura spädbarn har beskrivits väl, har dess effektivitet för att förbättra kortsiktig och långvarig neuroutveckling aldrig fastställts, liksom sambandet mellan glykemiska variationer och cerebral aktivitet i denna population. Endast genom att uppnå detta mål kommer den verkliga effektiviteten och användbarheten av CGMS i denna population att vara tydlig.

Studien har utformats som ett icke-vinstdrivande forskningsprojekt av huvudutredarna och samarbetspartnerna vid Neonatal Intensive Care Unit vid University of Padua.

Interimsbedömning: efter 20 anmälda deltagare; efterföljande interimsbedömning har planerats var 20:e deltagare som registrerats. Studien kommer att avbrytas om >10 % skillnad i primärt resultat.

Finansiering: STARS-bidrag från University of Padova (Italien); Penta Foundation; CARIPARO