Kontinuální monitorování glukózy a okysličení mozku u předčasně narozených dětí (Glucolight)

Východiska - Hypoglykémie je velmi častým jevem během prvního týdne života, postihuje až 15 % donošených novorozenců a je častější u nedonošených a IUGR (nitroděložní omezení růstu s porodní hmotností < 10. percentil) kojenců.

Opakované a dlouhodobé hypoglykemické příhody jsou spojeny se zhoršenými výsledky neurovývoje u předčasně narozených dětí a měly by být diagnostikovány a léčeny okamžitě (Tam EWY a kol., J Pediatrics 2012; Duvanel a kol., J Ped 1999; Lucas a kol. BMJ; 1988; Filam PM a kol. , J Pediatr 2006).

Bohužel je léčba hypo/hyperglykemií u těchto skupin stále kontroverzní kvůli chybějícímu hodnocení účinnosti systému kontinuálního monitorování glukózy (CGMS) na jednotkách intenzivní péče o novorozence.

Nicméně nedávné studie naznačují, že CGMS je spolehlivá a dokáže identifikovat významný počet hypoglykémií (<40 mg/dl, trvání > 30 minut), které nebylo možné rozpoznat tradičním monitorováním glykémie (Pertierra Cortada et al, J Ped 2014; Beardsall et al. , Arch Dis Child Fetal&Neonatal Ed 2013).

Spolehlivost dat poskytovaných CGMS zdůraznili Beardsall a kolegové (Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) na populaci novorozenců s průměrnou porodní hmotností 1007 g (SD 0,27) a gestačním věkem 28,36. SG (SD 2,26), studie ukázala vysokou korelaci (0,94) mezi údaji z kapilárního monitorování (tradiční) a údaji poskytnutými CGMS.

Účinky těchto přístupů založených na CGMS na krátkodobý a dlouhodobý neurovývoj jsou však stále neznámé, stejně jako skutečný dopad těchto glykemických variací a udržování euglykémie na mozkovou hemodynamiku.

Každá léčba navržená pro tuto křehkou populaci musí mít jako konečný cíl zlepšení jejího neurokognitivního vývoje, aby mohla být považována za účinnou a užitečnou.

Cíl – Cílem studie, kterou se vyšetřovatelé chystají provést, je vyhodnotit, zda CGM jako hnací síla terapeutických rozhodnutí u předčasně narozených novorozenců (porodní hmotnost ≤ 1500 g, gestační věk ≤ 32 týdnů) během prvního týdne života může být schopna zlepšit obě krátkodobé - dlouhodobý a dlouhodobý neurovývoj.

Design studie - Randomizovaná kontrolovaná studie

• Pacienti: novorozenci s GA ≤ 32 týdnů a/nebo BW ≤ 1500 g. Budou zapsáni během prvních 48 hodin života
• Intervenční skupina: nezaslepená CGM + proporcionální integrační derivační algoritmus (PID) k adekvátnímu dennímu příjmu glukózy
• Kontrolní skupina: Zaslepená CGM s denním příjmem glukózy adekvátním podle SMBG (=2 glykémie/den) s použitím standardní péče (ESPGHAN)
• Primární výsledek: vyhodnotit, zda použití CGMS (systém kontinuálního monitorování glukózy) v kombinaci s algoritmem pro infuzi glukózy snižuje počet hemodynamicky významných hypoglykemických příhod během prvního týdne života

Materiály a metody - Kontinuální glukózový senzor (Medtronic guardian) bude aplikován do 48 hodin od narození na sledovanou populaci na laterální straně stehna po odběru souhlasu rodičů.

Všichni pacienti budou před aplikací CGM randomizováni do zaslepené nebo nezaslepené skupiny. Randomizace bude provedena pomocí elektronicky generovaného randomizačního seznamu.

K monitorování mozku bude použita blízká infračervená difuzní optická tomografie (DOT). Přístrojové vybavení se skládá z:

• Čepice, podobná té, kterou jsme již vytvořili a použili v pilotní studii u této populace (Galderisi et al., Neurophotonics 2016)
• Optická vlákna, připojená k přístrojovému vybavení a vložená do specifických otvorů pro optody umístěné v uzávěru
• Externí zařízení obsahující lasery a detektory, řízené přenosným osobním počítačem

Zaslepená skupina: budou nosit CGM po dobu 5 dnů, alarmy a CGM monitor budou vypnuty. Denní množství sacharidů se určí podle krevních testů glukózy (alespoň 2 denně).

Nezaslepená skupina (intervenční/otevřená skupina CGM): budou nosit CGM po dobu 5 dnů, alarmy CGM budou zapnuty. Denní příjem sacharidů bude upraven podle údajů CGM. V případě hlášené hypoglykémie (<47 mg/dl) budou data potvrzena odběrem kapilární/katétrové krve a bude ošetřena dextrózovým 40% gelem (200 mg/kg) nebo 2 mg/kg 10% roztokem glukózy.

Úprava glukózy pro hodnoty mimo cílové těsné glykemické rozmezí (72-144 mg/dl) bude rozhodnuta podle algoritmu PID a bude prováděna každé 3 hodiny, jak je navrženo algoritmem.

Početnost: odhadovaný počet je 60 pacientů. (30 na ruku)

Důvody přerušení studie: lokální a/nebo systémové komplikace v důsledku aplikace zařízení, převoz pacienta do jiného centra péče, odebrání souhlasu, úmrtí, porucha zařízení. Důvody přerušení monitorování budou upřesněny v závěrečné zprávě.

Analýza rizik a přínosů – Očekává se, že otevřená CGM sníží trvání a počet hypoglykemických epizod. Včasná detekce hypoglykemických příhod pomáhá snížit jejich frekvenci, zatímco přizpůsobení příjmu sacharidů na základě údajů CGM zabrání dalším hypoglykemickým epizodám během období pozorování.

Kromě toho toto zařízení umožňuje snížit počet odběrů krve ve skupině U-CGM, čímž se snižuje bolestivý (zapíchnutí paty) a potenciálně nebezpečný (odběr vzorků katetrem).

I když je riziko lokální reakce myslitelné, ve studiích prováděných u novorozenců nebylo nikdy popsáno. Pokud dojde k místní reakci, zařízení bude odstraněno a zkušební verze pro pacienta skončí.

Perspektiva a limity - Přestože použití CGMS u předčasně narozených dětí bylo dobře popsáno, jeho účinnost při zlepšování krátkodobého a dlouhodobého neurovývoje nebyla nikdy prokázána, stejně jako souvislost mezi glykemickými variacemi a mozkovou aktivitou v této populaci. Pouze dosažením tohoto cíle bude jasná skutečná účinnost a užitečnost CGMS v této populaci.

Studie byla navržena jako neziskový výzkumný projekt hlavních řešitelů a spolupracovníků jednotky intenzivní péče pro novorozence Univerzity v Padově.

Průběžné hodnocení: po 20 přihlášených; následné průběžné hodnocení bylo naplánováno na každých 20 přihlášených účastníků. Studie bude přerušena, pokud je rozdíl v primárním výsledku > 10 %.

Financování: grant STARS od University of Padova (Itálie); Nadace Penta; CARIPARO