Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy i dotlenienie mózgu u wcześniaków (Glucolight)

Wstęp - Hipoglikemia jest bardzo częstym zjawiskiem w pierwszym tygodniu życia, dotyka nawet 15% noworodków urodzonych w terminie, częściej występuje u wcześniaków i IUGR (wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu z urodzeniową masą ciała <10 centyla).

Powtarzające się i przedłużające się epizody hipoglikemii są związane z zaburzeniami rozwoju neurologicznego u wcześniaków i należy je szybko diagnozować i leczyć (Tam EWY i in., J Pediatrics 2012; Duvanel i in., J Ped 1999; Lucas i in. BMJ; 1988; Filam PM i in. , J Pediatr 2006).

Niestety, postępowanie w przypadku hipo/hiperglikemii w tych grupach nadal budzi kontrowersje ze względu na brak oceny skuteczności Systemu Ciągłego Monitorowania Glukozy (CGMS) na Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka.

Niemniej jednak ostatnie badania wskazują, że CGMS jest niezawodny i może wykryć znaczną liczbę hipoglikemii (<40 mg/dl, czas trwania> 30 minut), których nie można było rozpoznać za pomocą tradycyjnego monitorowania glikemii (Pertierra Cortada i in., J Ped 2014; Beardsall i in. , Arch Dis Child Fetal&Neonatal Ed 2013).

Wiarygodność danych dostarczonych przez CGMS została podkreślona przez Beardsalla i współpracowników (Beardsall i in., Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) na populacji noworodków o średniej masie urodzeniowej 1007 gr (SD 0,27) i wieku ciążowym 28,36 SG (SD 2,26), badanie wykazało wysoką korelację (0,94) między danymi z monitorowania naczyń włosowatych (tradycyjne) a danymi dostarczonymi przez CGMS.

Jednak wpływ tych podejść opartych na CGMS na krótko- i długoterminowy rozwój neurologiczny jest nadal nieznany, podobnie jak rzeczywisty wpływ tych zmian glikemii i utrzymanie euglikemii na hemodynamikę mózgową.

Rzeczywiście, każde leczenie proponowane w tej delikatnej populacji musi mieć jako ostateczny cel poprawę rozwoju neuropoznawczego, aby mogło zostać uznane za skuteczne i użyteczne.

Cel - Badanie, które zamierzają przeprowadzić Badacze, ma na celu ocenę, czy CGM, jako czynnik decydujący o decyzjach terapeutycznych u wcześniaków (masa urodzeniowa ≤1500g, wiek ciążowy ≤32 tyg.) w pierwszym tygodniu życia, może poprawić zarówno krótkie -terminowy i długoterminowy rozwój neurologiczny.

Projekt badania — randomizowana, kontrolowana próba

• Pacjenci: noworodki z GA ≤32 tyg. i/lub BW ≤ 1500 g. Zostaną zapisane w ciągu pierwszych 48 godzin życia
• Grupa interwencyjna: niezaślepiony CGM + proporcjonalnie całkujący algorytm różniczkowy (PID) do odpowiedniego dziennego spożycia glukozy
• Grupa kontrolna: Zaślepiona CGM z dziennym spożyciem glukozy dostosowanym zgodnie z SMBG (=2 glukozy we krwi/dzień) z zastosowaniem spożycia standardowej opieki (ESPGHAN)
• Główny wynik: ocena, czy zastosowanie CGMS (system ciągłego monitorowania glikemii) w połączeniu z algorytmem wlewu glukozy zmniejsza liczbę istotnych hemodynamicznie epizodów hipoglikemii w pierwszym tygodniu życia

Materiały i metody - Czujnik do pomiaru glikemii ciągłej (Medtronic Guardian) zostanie założony w ciągu 48 godzin od urodzenia badanej populacji po bocznej stronie uda, po uzyskaniu zgody rodziców.

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy zaślepionej lub niezaślepionej przed zastosowaniem CGM. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu listy randomizacji wygenerowanej elektronicznie.

Do monitorowania mózgu zostanie wykorzystana dyfuzyjna tomografia optyczna w bliskiej podczerwieni (DOT). Oprzyrządowanie składa się z:

• Czapka, podobna do tej, którą już stworzyliśmy i zastosowaliśmy w badaniu pilotażowym w tej populacji (Galderisi i in., Neurophotonics 2016)
• Światłowody, podłączone do oprzyrządowania i włożone w specjalne otwory na optody umieszczone w nasadce
• Zewnętrzne urządzenie zawierające lasery i detektory, sterowane przez przenośny komputer osobisty

Grupa zaślepiona: będą nosić CGM przez 5 dni, alarmy i monitor CGM zostaną wyłączone. Dzienna ilość węglowodanów zostanie ustalona na podstawie badań glukozy we krwi (co najmniej 2 dziennie).

Grupa niezaślepiona (interwencja/otwarta grupa CGM): będą nosić CGM przez 5 dni, włączone zostaną alarmy CGM. Dzienne spożycie węglowodanów zostanie dostosowane zgodnie z danymi CGM. W przypadku zgłoszonej hipoglikemii (<47 mg/dl) dane zostaną potwierdzone przez pobranie krwi z kapilar/cewnika i zostanie ona potraktowana 40% żelem dekstrozy (200 mg/kg) lub 2 mg/kg 10% roztworem glukozy.

Korekta poziomu glukozy dla wartości spoza docelowego wąskiego zakresu glikemii (72-144 mg/dL) zostanie podjęta zgodnie z algorytmem PID i wykonywana co 3 godziny zgodnie z sugestią algorytmu.

Liczebność: szacowana liczebność to 60 pacjentów. (30 na ramię)

Przyczyny przerwania badania: powikłania miejscowe i/lub ogólnoustrojowe związane z zastosowaniem urządzenia, przeniesienie pacjenta do innego ośrodka, cofnięcie zgody, zgon, nieprawidłowe działanie urządzenia. Przyczyny przerwania monitoringu zostaną określone w raporcie końcowym.

Analiza ryzyka i korzyści — Oczekuje się, że otwarte CGM zmniejszy czas trwania i liczbę epizodów hipoglikemii. Wczesne wykrycie epizodów hipoglikemii pomaga zmniejszyć ich częstość, a dostosowanie spożycia węglowodanów na podstawie danych CGM zapobiegnie kolejnym epizodom hipoglikemii w okresie obserwacji.

Ponadto urządzenie to pozwala na zmniejszenie liczby pobrań krwi w grupie U-CGM, zmniejszając bolesność (kłucie pięty) i potencjalnie niebezpieczną (pobieranie cewnika) zabieg.

Chociaż ryzyko reakcji miejscowej jest możliwe, nigdy nie zostało opisane w badaniach przeprowadzonych u noworodków. W przypadku wystąpienia reakcji miejscowej urządzenie zostanie usunięte, a badanie dla pacjenta zakończone.

Perspektywy i ograniczenia - Chociaż stosowanie CGMS u wcześniaków zostało dobrze opisane, nigdy nie ustalono jego skuteczności w poprawie krótko- i długoterminowego rozwoju neurologicznego, jak również związku między wahaniami glikemii a aktywnością mózgu w tej populacji. Dopiero osiągnięcie tego celu stanie się jasne, jaka będzie rzeczywista skuteczność i użyteczność CGMS w tej populacji.

Badanie zostało zaprojektowane jako projekt badawczy non-profit przez głównych badaczy i współpracowników Oddziału Intensywnej Terapii Noworodków Uniwersytetu w Padwie.

Ocena śródokresowa: po zarejestrowaniu 20 uczestników; kolejne oceny okresowe zostały zaplanowane co 20 zapisanych uczestników. Badanie zostanie przerwane, jeśli >10% różnicy w pierwotnym wyniku.

Finansowanie: grant STARS z Uniwersytetu w Padwie (Włochy); Fundacja Penty; CARIPARO