Kontinuierliche Glukoseüberwachung und zerebrale Oxygenierung bei Frühgeborenen (Glucolight)

Hintergrund - Hypoglykämie ist ein sehr häufiges Ereignis während der ersten Lebenswoche, sie betrifft bis zu 15 % der termingerecht geborenen Neugeborenen und tritt häufiger bei Frühgeborenen und IUGR-Säuglingen (Intrauterine Growth Restriction with Birth Weight <10th Perzentile) auf.

Wiederholte und anhaltende Hypoglykämie-Ereignisse sind mit beeinträchtigten neurologischen Entwicklungsergebnissen bei Frühgeborenen verbunden und sollten umgehend diagnostiziert und behandelt werden (Tam EWY et al, J Pediatrics 2012; Duvanel et al, J Ped 1999; Lucas et al, BMJ; 1988; Filam PM et al , J Pediatr 2006).

Leider ist die Behandlung von Hypo-/Hyperglykämien in diesen Gruppen aufgrund des Fehlens von Wirksamkeitsbewertungen des kontinuierlichen Glukoseüberwachungssystems (CGMS) auf den Neugeborenen-Intensivstationen immer noch umstritten.

Dennoch weisen neuere Studien darauf hin, dass CGMS zuverlässig ist und eine signifikante Anzahl von Hypoglykämien (< 40 mg / dl, Dauer > 30 Minuten) identifizieren kann, die durch herkömmliche glykämische Überwachung nicht erkannt werden konnten (Pertierra Cortada et al, J Ped 2014; Beardsall et al , Arch Dis Child Fetal&Neonatal Ed 2013).

Die Zuverlässigkeit der von CGMS bereitgestellten Daten wurde von Beardsall und Kollegen (Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) bei einer Population von Neugeborenen mit einem durchschnittlichen Geburtsgewicht von 1007 g (SD 0,27) und einem Gestationsalter von 28,36 hervorgehoben SG (SD 2,26) zeigte die Studie eine hohe Korrelation (0,94) zwischen den Kapillarüberwachungsdaten (traditionell) und den vom CGMS bereitgestellten Daten.

Die Auswirkungen dieser CGMS-basierten Ansätze auf die kurz- und langfristige Neuroentwicklung sind jedoch noch unbekannt, ebenso wie die tatsächlichen Auswirkungen dieser glykämischen Schwankungen und der Aufrechterhaltung der Euglykämie auf die zerebrale Hämodynamik.

Tatsächlich muss jede Behandlung, die in dieser fragilen Bevölkerungsgruppe vorgeschlagen wird, als Endziel die Verbesserung ihrer neurokognitiven Entwicklung haben, um als wirksam und nützlich angesehen zu werden.

Ziel - Die Studie, die die Forscher durchführen werden, zielt darauf ab, zu bewerten, ob CGM als treibende Kraft für therapeutische Entscheidungen bei Frühgeborenen (Geburtsgewicht ≤ 1500 g, Gestationsalter ≤ 32 Wochen) in der ersten Lebenswoche beide kurzzeitig verbessern kann -Langfristige und langfristige Neuroentwicklung.

Studiendesign – Randomisierte kontrollierte Studie

• Patienten: Neugeborene mit GA ≤ 32 Wochen und/oder BW ≤ 1500 g. Sie werden innerhalb der ersten 48 Lebensstunden aufgenommen
• Interventionsgruppe: Unverblindetes CGM + Proportionaler integrativer Ableitungsalgorithmus (PID) zur adäquaten täglichen Glukosezufuhr
• Kontrollgruppe: Verblindetes CGM mit täglicher Glukoseaufnahme, die gemäß SMBG (= 2 Blutglukose/Tag) unter Verwendung von Standard-of-Care-Einnahmen (ESPGHAN) adäquat ist
• Primäres Ergebnis: Bewertung, ob die Verwendung von CGMS (kontinuierliches Glukoseüberwachungssystem) in Kombination mit einem Algorithmus für die Glukoseinfusion die Anzahl hämodynamisch signifikanter hypoglykämischer Ereignisse während der ersten Lebenswoche reduziert

Materialien und Methoden - Kontinuierlicher Glukosesensor (Medtronic Guardian) wird innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt an der Studienpopulation auf der lateralen Seite des Oberschenkels angebracht, nachdem die Zustimmung der Eltern eingeholt wurde.

Alle Patienten werden vor der Anwendung von CGM in die verblindete oder unverblindete Gruppe randomisiert. Die Randomisierung erfolgt anhand einer elektronisch generierten Randomisierungsliste.

Zur Überwachung des Gehirns wird die diffuse optische Nahinfrarottomographie (DOT) verwendet. Die Instrumentierung besteht aus:

• Eine Kappe, ähnlich der, die wir bereits erstellt und in einer Pilotstudie in dieser Population verwendet haben (Galderisi et al., Neurophotonics 2016)
• Optische Fasern, die mit der Instrumentierung verbunden und in spezielle Löcher für Optoden eingeführt werden, die in der Kappe platziert sind
• Ein externes Gerät mit Lasern und Detektoren, das von einem tragbaren Personal Computer gesteuert wird

Geblindete Gruppe: Sie tragen CGM für 5 Tage, die Alarme und der CGM-Monitor werden ausgeschaltet. Die tägliche Menge an Kohlenhydraten wird anhand von Blutzuckertests festgelegt (mindestens 2 pro Tag).

Unverblindete Gruppe (Interventions-/offene CGM-Gruppe): Sie tragen CGM für 5 Tage, die Alarme von CGM werden eingeschaltet. Die tägliche Zufuhr von Kohlenhydraten wird gemäß den CGM-Daten angepasst. Im Falle einer gemeldeten Hypoglykämie (<47 mg/dl) werden die Daten durch Kapillar-/Katheterblutentnahme bestätigt und es wird mit Dextrose 40 % Gel (200 mg/kg) oder 2 mg/kg 10 % Glucoselösung behandelt.

Die Glukoseanpassung für Werte außerhalb des engen glykämischen Zielbereichs (72–144 mg/dL) wird gemäß dem PID-Algorithmus entschieden und alle 3 Stunden durchgeführt, wie vom Algorithmus vorgeschlagen.

Anzahl: Die geschätzte Anzahl beträgt 60 Patienten. (30 pro Arm)

Gründe für die Studienunterbrechung: lokale und/oder systemische Komplikation aufgrund der Anwendung des Geräts, Verlegung des Patienten in ein anderes Behandlungszentrum, Widerruf der Einwilligung, Tod, Fehlfunktion des Geräts. Gründe für die Unterbrechung der Überwachung werden im Abschlussbericht angegeben.

Risiko-Nutzen-Analyse - Es wird erwartet, dass die offene CGM die Dauer und Anzahl hypoglykämischer Episoden verringert. Eine frühzeitige Erkennung der hypoglykämischen Ereignisse hilft, ihre Häufigkeit zu reduzieren, während eine Anpassung der Kohlenhydrataufnahme basierend auf CGM-Daten weitere hypoglykämische Episoden während des Beobachtungszeitraums verhindert.

Darüber hinaus ermöglicht dieses Gerät, die Anzahl der Blutentnahmen in der U-CGM-Gruppe zu reduzieren, wodurch ein schmerzhaftes (Fersenstich) und potenziell gefährliches (Katheterentnahme) Verfahren reduziert wird.

Auch wenn das Risiko einer lokalen Reaktion denkbar ist, wurde es in Studien mit Neugeborenen nie beschrieben. Wenn eine lokale Reaktion auftritt, wird das Gerät entfernt und die Studie für den Patienten beendet.

Perspektive und Grenzen - Obwohl die Verwendung des CGMS bei Frühgeborenen gut beschrieben wurde, wurde seine Wirksamkeit bei der Verbesserung der kurz- und langfristigen Neuroentwicklung sowie der Zusammenhang zwischen glykämischen Schwankungen und zerebraler Aktivität in dieser Population nie nachgewiesen. Nur wenn dieses Ziel erreicht wird, werden die wirkliche Wirksamkeit und der Nutzen von CGMS in dieser Population deutlich.

Die Studie wurde von den leitenden Prüfärzten und Mitarbeitern der neonatalen Intensivstation der Universität Padua als gemeinnütziges Forschungsprojekt konzipiert.

Zwischenbilanz: nach Einschreibung von 20 Teilnehmern; alle 20 eingeschriebenen Teilnehmer ist eine anschließende Zwischenevaluierung vorgesehen. Die Studie wird unterbrochen, wenn der Unterschied im primären Endpunkt >10 % beträgt.

Finanzierung: STARS-Stipendium der Universität Padua (Italien); Penta-Stiftung; CARIPARO