Непрерывный мониторинг уровня глюкозы и церебральной оксигенации у недоношенных детей (Glucolight)

Предыстория. Гипогликемия является очень частым явлением в течение первой недели жизни, она поражает до 15% доношенных новорожденных и чаще встречается у недоношенных и ЗВУР (задержка внутриутробного развития с массой тела при рождении <10-го процентиля).

Повторяющиеся и длительные эпизоды гипогликемии связаны с нарушением исходов развития нервной системы у недоношенных детей, и их следует своевременно диагностировать и лечить (Tam EWY et al., J Pediatrics 2012; Duvanel et al., J Ped 1999; Lucas et al. BMJ; 1988; Filam PM et al. , J Pediatr 2006).

К сожалению, лечение гипо/гипергликемии в этих группах все еще остается спорным из-за отсутствия оценок эффективности системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGMS) в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

Тем не менее, недавние исследования показывают, что CGMS надежен и может выявить значительное количество случаев гипогликемии (<40 мг/дл, продолжительность> 30 минут), которые невозможно распознать с помощью традиционного гликемического мониторинга (Pertierra Cortada et al, J Ped 2014; Beardsall et al. , Arch Dis Child Fetal&Neonatal Ed 2013).

Бердсолл и его коллеги (Beardsall et al., Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) подчеркнули надежность данных, предоставленных CGMS, для популяции новорожденных со средней массой тела при рождении 1007 г (стандартное отклонение 0,27) и гестационным возрастом 28,36. SG (SD 2,26) исследование показало высокую корреляцию (0,94) между данными капиллярного мониторинга (традиционными) и данными, предоставленными CGMS.

Однако влияние этих подходов на основе CGMS на краткосрочное и долгосрочное развитие нервной системы до сих пор неизвестно, как и реальное влияние этих гликемических вариаций и поддержания эугликемии на церебральную гемодинамику.

Действительно, каждое лечение, предлагаемое этой хрупкой популяции, должно иметь своей конечной целью улучшение ее нейрокогнитивного развития, чтобы считаться эффективным и полезным.

Цель: исследование, которое собираются провести исследователи, направлено на оценку того, может ли НГМ, как фактор принятия терапевтических решений у недоношенных новорожденных (масса тела при рождении ≤1500 г, гестационный возраст ≤32 недель) в течение первой недели жизни, улучшить как короткие -срочное и долгосрочное развитие нервной системы.

Дизайн исследования — рандомизированное контролируемое исследование

• Пациенты: новорожденные с ГВ ≤32 нед и/или массой тела ≤1500 г. Они будут зачислены в течение первых 48 часов жизни
• Группа вмешательства: Неслепой CGM + Алгоритм пропорциональной интегративной производной (PID) для адекватного суточного потребления глюкозы
• Контрольная группа: слепой CGM с ежедневным потреблением глюкозы, адекватным в соответствии с SMBG (= 2 уровня глюкозы в крови в день) с использованием стандартного потребления (ESPGHAN).
• Первичный результат: оценить, снижает ли использование CGMS (система непрерывного мониторинга глюкозы) в сочетании с алгоритмом инфузии глюкозы количество гемодинамически значимых гипогликемических событий в течение первой недели жизни.

Материалы и методы. Непрерывный датчик уровня глюкозы (Medtronic Guardian) будет наложен в течение 48 часов с момента рождения исследуемой популяции на латеральную сторону бедра после получения согласия родителей.

Все пациенты будут рандомизированы в слепую или неслепую группу перед применением CGM. Рандомизация будет проводиться с использованием списка рандомизации, созданного в электронном виде.

Для мониторинга головного мозга будет использоваться диффузная оптическая томография (DOT) в ближней инфракрасной области спектра. Инструментарий состоит из:

• Колпачок, аналогичный тому, который мы уже создали и использовали в пилотном исследовании этой популяции (Galderisi et al., Neurophotonics 2016).
• Оптические волокна, подключенные к инструментам и вставленные в специальные отверстия для оптодов, размещенных в крышке.
• Внешнее устройство, содержащее лазеры и детекторы, управляемое портативным персональным компьютером.

Слепая группа: они будут носить CGM в течение 5 дней, сигнализация и монитор CGM будут отключены. Суточное количество углеводов будет определяться в соответствии с тестами на глюкозу в крови (не менее 2 раз в день).

Неослепленная группа (вмешательство/открытая группа CGM): они будут носить CGM в течение 5 дней, будут включены тревоги CGM. Ежедневное потребление углеводов будет адаптировано в соответствии с данными CGM. В случае сообщения о гипогликемии (<47 мг/дл) данные будут подтверждены забором капиллярной/катетерной крови, и она будет обработана 40% гелем декстрозы (200 мг/кг) или 2 мг/кг 10% раствором глюкозы.

Корректировка уровня глюкозы для значений, выходящих за пределы целевого узкого гликемического диапазона (72–144 мг/дл), будет определяться в соответствии с алгоритмом PID и выполняться каждые 3 часа, как предлагается алгоритмом.

Численность: расчетная численность составляет 60 пациентов. (30 на руку)

Причины прерывания исследования: местные и/или системные осложнения в связи с применением устройства, перевод пациента в другой центр оказания медицинской помощи, отзыв согласия, смерть, неисправность устройства. Причины прекращения мониторинга будут указаны в итоговом отчете.

Анализ рисков и преимуществ. Ожидается, что открытый НГМ уменьшит продолжительность и количество эпизодов гипогликемии. Раннее выявление гипогликемических событий позволяет снизить их частоту, а адаптация потребления углеводов на основании данных НГМ позволит предотвратить дальнейшие гипогликемические эпизоды в течение периода наблюдения.

Кроме того, это устройство позволяет сократить количество заборов крови в группе U-CGM, уменьшая болезненность (пяточный укол) и потенциально опасную (катетерный забор) процедуру.

Несмотря на то, что риск местной реакции возможен, он никогда не описывался в исследованиях, проведенных у новорожденных. Если возникает местная реакция, устройство будет удалено, и испытание для пациента закончится.

Перспективы и ограничения. Хотя использование CGMS у недоношенных детей хорошо описано, его эффективность в улучшении краткосрочного и долгосрочного развития нервной системы никогда не устанавливалась, а также связь между гликемическими вариациями и церебральной активностью в этой популяции. Только при достижении этой цели будет ясна реальная эффективность и полезность CGMS для этой популяции.

Исследование было разработано как некоммерческий исследовательский проект главными исследователями и сотрудниками отделения интенсивной терапии новорожденных Падуанского университета.

Промежуточная оценка: после набора 20 участников; последующая промежуточная оценка была запланирована через каждые 20 зачисленных участников. Исследование будет прервано, если >10% разница в первичном исходе.

Финансирование: грант STARS Университета Падуи (Италия); Фонд Пента; КАРИПАРО