Monitorização Contínua da Glicemia e Oxigenação Cerebral em Prematuros (Glucolight)

Fundamento - A hipoglicemia é um evento muito comum durante a primeira semana de vida, afetando até 15% dos recém-nascidos a termo, sendo mais frequente em prematuros e IUGR (Restrição de Crescimento Intrauterino com peso ao nascer < percentil 10).

Eventos hipoglicêmicos repetidos e prolongados estão associados a resultados de neurodesenvolvimento prejudicados em bebês prematuros e devem ser diagnosticados e tratados prontamente (Tam EWY et al, J Pediatrics 2012; Duvanel et al, J Ped 1999; Lucas et al BMJ; 1988; Filam PM et al , J Pediatr 2006).

Infelizmente, o manejo de hipo/hiperglicemias nestes grupos ainda é controverso devido à falta de avaliações de eficácia do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (CGMS) nas Unidades Intensivas de Cuidados Neonatais.

No entanto, estudos recentes indicam que o CGMS é confiável e pode identificar um número significativo de hipoglicemias (<40mg / dl, duração> 30 minutos) que não podem ser reconhecidas por meio do monitoramento glicêmico tradicional (Pertierra Cortada et al, J Ped 2014; Beardsall et al , Arch Dis Child Fetal&Neonatal Ed 2013).

A confiabilidade dos dados fornecidos pelo CGMS foi destacada por Beardsall e colegas (Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2013) em uma população de recém-nascidos com peso médio ao nascer de 1.007 gr (DP 0,27) e idade gestacional de 28,36 SG (DP 2,26), o estudo mostrou uma alta correlação (0,94) entre os dados de monitoramento capilar (tradicional) e os dados fornecidos pelo CGMS.

No entanto, os efeitos dessas abordagens baseadas em CGMS no neurodesenvolvimento de curto e longo prazo ainda são desconhecidos, bem como o real impacto dessas variações glicêmicas e da manutenção da euglicemia na hemodinâmica cerebral.

Com efeito, todos os tratamentos propostos a esta frágil população devem ter como objetivo final a melhoria do seu desenvolvimento neurocognitivo para serem considerados eficazes e úteis.

Objectivo - O estudo que os Investigadores vão realizar visa avaliar se a CGM, como condutora de decisões terapêuticas em recém-nascidos prematuros (peso à nascença ≤1500g, idade gestacional ≤32 semanas) durante a primeira semana de vida, pode ser capaz de melhorar tanto a curta neurodesenvolvimento de longo e longo prazo.

Desenho do estudo - Ensaio controlado randomizado

• Pacientes: recém-nascidos com IG ≤32 semanas e/ou PN≤ 1500 g. Eles serão inscritos nas primeiras 48 horas de vida
• Grupo de intervenção: CGM não cego + Algoritmo derivativo integrativo proporcional (PID) para ingestão diária adequada de glicose
• Grupo controle: CGM cego com ingestão diária de glicose adequada de acordo com SMBG (= 2 glicose no sangue/dia) usando ingestão padrão de cuidados (ESPGHAN)
• Desfecho Primário: avaliar se o uso de CGMS (Continuous glucomonitoring system) combinado com um algoritmo para infusão de glicose reduz o número de eventos hipoglicêmicos hemodinamicamente significativos durante a primeira semana de vida

Materiais e Métodos - O sensor contínuo de glicose (guardião da Medtronic) será aplicado em até 48 horas desde o nascimento na população de estudo na face lateral da coxa, após coleta de consentimento dos pais.

Todos os pacientes serão randomizados para o grupo cego ou não cego antes da aplicação do CGM. A randomização será realizada usando uma lista de randomização gerada eletronicamente.

A tomografia óptica difusa (DOT) de infravermelho próximo será usada para monitoramento cerebral. A instrumentação é composta por:

• Um boné, semelhante ao que já criamos e usamos em um estudo piloto nesta população (Galderisi et al., Neurophotonics 2016)
• Fibras ópticas, conectadas à instrumentação e inseridas em orifícios específicos para optodos colocados na tampa
• Um dispositivo externo contendo lasers e detectores, controlado por um computador pessoal portátil

Grupo cego: usarão CGM por 5 dias, os alarmes e o monitor CGM serão desligados. A quantidade diária de carboidratos será decidida de acordo com os testes de glicemia (pelo menos 2 por dia).

Grupo não cego (intervenção/grupo CGM aberto): eles usarão CGM por 5 dias, os alarmes de CGM serão ativados. A ingestão diária de carboidratos será adaptada de acordo com os dados do CGM. Em caso de hipoglicemia relatada (<47 mg/dl), os dados serão confirmados por amostragem de sangue capilar/cateter e será tratado com gel de Dextrose 40% (200 mg/kg) ou solução de glicose 2 mg/kg 10%.

O ajuste de glicose para valores fora da faixa glicêmica desejada (72-144mg/dL) será decidido de acordo com o algoritmo PID e realizado a cada 3 horas conforme sugerido pelo algoritmo.

Numerosidade: a numerosidade estimada é de 60 pacientes. (30 por braço)

Motivos para interrupção do estudo: complicação local e/ou sistêmica devido à aplicação do dispositivo, transferência do paciente para outro centro de atendimento, retirada do consentimento, morte, mau funcionamento do dispositivo. Os motivos da interrupção do monitoramento serão especificados no relatório final.

Análise de riscos e benefícios - Espera-se que o CGM aberto diminua a duração e o número de episódios de hipoglicemia. A detecção precoce dos eventos hipoglicêmicos ajuda a reduzir sua frequência, enquanto a adaptação da ingestão de carboidratos com base nos dados do CGM evitará novos episódios hipoglicêmicos durante o período de observação.

Além disso, este dispositivo permite reduzir o número de amostras de sangue no grupo U-CGM, reduzindo um procedimento doloroso (picada no calcanhar) e potencialmente perigoso (amostragem por cateter).

Embora o risco de reação local seja concebível, nunca foi descrito em estudos realizados em recém-nascidos. Se ocorrer uma reação local, o dispositivo será removido e o teste será encerrado para o paciente.

Perspectivas e limites - Embora o uso do CGMS em prematuros tenha sido bem descrito, sua eficácia em melhorar o neurodesenvolvimento de curto e longo prazo nunca foi estabelecida, assim como a conexão entre variações glicêmicas e atividade cerebral nessa população. Somente alcançando esse objetivo, a real eficácia e utilidade do CGMS nessa população ficará clara.

O estudo foi concebido como um projeto de pesquisa sem fins lucrativos pelos principais investigadores e colaboradores da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Universidade de Pádua.

Avaliação intercalar: após 20 inscritos; uma avaliação intermediária subsequente foi planejada a cada 20 participantes inscritos. O estudo será interrompido se > 10% de diferença no resultado primário.

Financiamento: Bolsa STARS da Universidade de Pádua (Itália); Fundação Penta; CARIPARO