Förebyggande av opioidanvändningsstörning efter operation

I denna studie kommer vi att registrera patienter som är både opioidnaiva och icke-naiva som genomgått ortopedisk kirurgi. För att minimera kontaminering och på bästa sätt utvärdera implementeringen kommer vi att genomföra en före-efter-studie. Interventionen kommer att bestå av fyra huvudkomponenter: 1) apotekarledd utskrivningsrådgivning och kommunikation, 2) utskrivningsorder, 3) uppföljningsbesök efter utskrivning av smärtbehandling; och 4) en app för smärtbehandling för patientengagemang. Interventionen kommer att pågå i 6 månader efter utskrivning från sjukhuset. Vi planerar att registrera 270 patienter under en 6-månadersperiod för att demonstrera genomförbarheten av interventionen och ge rimlig precision på en effektstorlek för att informera om effektberäkningar i en efterföljande större klinisk prövning. Under implementeringen kommer vi att mäta interventionstrohet och genomföra kvalitativa intervjuer av intressenter angående facilitatorer och hinder för implementering. Under hela studien kommer vi att engagera ett rådgivande råd för patient-familjen, andra intressenter och en styrgrupp och arbetsgrupp för att vägleda utveckling och förfining av interventionen, genomförandet av implementerings- och utvärderingsplanen och kommunikationsplanen.

Specifika mål:

• Syfte 1: Att designa och implementera en mångfacetterad intervention (MOPP) för att minimera ihållande postoperativ opioidanvändning och samtidigt tillhandahålla adekvat analgesi hos patienter som är i status efter större ortopedisk operation.
• Syfte 2: Att pilottesta och utvärdera effekten av MOPP för att förhindra ihållande postoperativ opioidanvändning samtidigt som adekvat analgesi och funktionell status bibehålls.
• Mål 3: Att utvärdera genomförbarheten och framgången med implementeringen av MOPP och identifiera hinder för och underlätta implementeringen genom att använda blandade metoder och det konsoliderade ramverket för genomförandeforskning (CFIR).

Under de första 3 månaderna av studien kommer patienterna att tilldelas vanlig vård, inklusive 1) multimodal analgesi efter operation; 2) enhetsbaserade farmaceuter som är tillgängliga för att övervaka lämpligheten av slutenvårdsbeställningar, inklusive opioider; 3) standardmodulen för avstämning av läkemedel för utskrivning i den elektroniska journalen (EHR) som jämför preadmission och aktuella slutenvårdsmediciner för att underlätta skrivning av säkra läkemedelsbeställningar; 4) allmänna riktlinjer för att begränsa dosen och varaktigheten av opioider för utskrivning och till rådgivande patienter om att minska opioider i hemmet och att stoppa dem 4-6 veckor efter operationen om inte annat instrueras; och 5) standarduppföljning på ortopedimottagningen inom en tidsram som bedöms vara lämplig av varje slutenvårdsteam. Under månaderna 4-6 av studien kommer patienter att tilldelas interventionen. Interventionen, som vi kommer att kalla MOPP, kommer att bestå av fyra kompletterande komponenter, som förklaras nedan. Var och en av dessa är utöver vanlig vård, som beskrivs ovan.

1. Apotekareledd utskrivningsrådgivning och kommunikation: Baserat på tidigare utformade och utvärderade insatser kommer en slutenvårdsfarmaceut att besöka varje interventionspatient vid två tillfällen: 1) Ett första intagsbesök för att screena för tidigare hinder för säker läkemedelsanvändning, inklusive bristande förståelse för medicinering kurer, icke-följsamhet, tidigare biverkningar, tidigare missbruk av substanser eller aktuell missbruk av andra substanser än opioider, och bristande övervakning; 2) Före utskrivning och efter utskrivning har opioidregimen bestämts, att ge råd om säker medicinanvändning efter utskrivning, ta itu med någon av de hinder som identifierats från intagsbesöket och specifikt täcka flera ämnen relaterade till säker opioidanvändning.
2. Utskrivningsordningar: En av utmaningarna för opioidsäkerheten efter operation är den stora variationen i dosen och varaktigheten av opioider som skrivs ut vid sjukhusutskrivning. Därför kommer det första steget i utvecklingen av en utskrivningsordning att skapa konsensus bland ortopedkirurgerna för en rekommenderad dos och varaktighet av opioider för varje vanlig ortopedisk operation. Efter denna standardiseringsprocess kommer vi att arbeta med Partners Information Systems för att skapa en utskrivningsorderuppsättning för alla ortopediska patienter. Det kommer att inkludera inbäddat beslutsstöd där leverantörer kan gå in i den ortopedisk kirurgiska typen och få den rekommenderade opioidregimen för utskrivning. Beställningsleverantörer kommer fortfarande att kunna ordinera andra doser, frekvenser och varaktigheter än den rekommenderade mängden, men beställningsuppsättningen kommer att tillhandahålla en standard.
3. Smärtbehandlingsuppföljning efter utskrivning: Vi har valt att använda en klinisk farmaceut som är utbildad i principerna för säker opioidanvändning och smärtbehandling för att fungera som poliklinisk smärtbehandlingsuppföljare. Uppföljning kommer att ske på öppenvården ortopedi så att patienterna kan träffa denna uppföljningsläkare som en del av redan planerade besök hos ortoped och personal efter hemkomsten. Under det första besöket efter utskrivningen kommer fokus att ligga på smärtkontroll, funktionsstatus, användning av opioider och andra smärtstillande medel samt screening för eventuellt missbruk av opioider. Utifrån denna information kommer farmaceuten tillsammans med patientens ortoped att arbeta fram en handlingsplan, inklusive förändringar av patientens opioidregim, planer för nedtrappning eller utsättning etc. Om det finns farhågor för utveckling av OUD kommer korrekta remisser och kommunikation att göras till den öppna missbrukspsykiatrin. Slutligen kommer ytterligare kontorsbesök och/eller uppföljande telefonsamtal att schemaläggas vid behov. Vi kommer att upprätthålla ett elektroniskt register över alla patienter i interventionsarmen så att öppenvårdsfarmaceuten kan spåra alla patienter som kan ha gått förlorade för uppföljning, återintagna på sjukhuset eller har angående opioidbeställningar, och ingripa vid behov.
4. Patient Engagement Pain Management App: Baserat på den version som redan skapats för patienter med kronisk opioidanvändning, kommer appen att utformas för att samla in och kommunicera patientrapporterade resultat angående smärtbehandling efter utskrivning. Med hjälp av appen kommer patienter att kunna bedöma sin nuvarande smärta, inklusive dess effekter på sömn, funktion och humör, och om deras smärta förbättras eller förvärras. Vi planerar även att länka appen till patientens för närvarande ordinerade smärtstillande regim så att patienterna snabbt kan registrera hur de tar sina mediciner (jämfört med hur de ordineras). Patienterna kommer också att ha möjlighet att på ett säkert sätt kommunicera med sin polikliniska smärtbehandlingsfarmaceut för problem eller frågor. Forskningspersonalen kommer dagligen att kontrollera servern för 2-vägsmeddelanden och länka data till den elektroniska journalen. Andra ändringar, inklusive en spansk version och ändringar som är unika för denna patientpopulation efter ortopedisk kirurgi, kommer att göras under de första 9 månaderna av studieperioden baserat på användarinput och pilottestning.