Prevenção do Transtorno do Uso de Opioides Após a Cirurgia

Neste estudo, vamos inscrever pacientes virgens e não virgens de opioides que foram submetidos a cirurgia ortopédica. Para minimizar a contaminação e avaliar melhor a implementação, realizaremos um estudo antes e depois. A intervenção consistirá em quatro componentes principais: 1) aconselhamento e comunicação de alta liderados pelo farmacêutico, 2) conjuntos de ordens de alta, 3) visitas de acompanhamento pós-alta para controle da dor; e 4) um aplicativo de gerenciamento de dor de envolvimento do paciente. A intervenção durará 6 meses após a alta hospitalar. Planejamos inscrever 270 pacientes em um período de 6 meses para demonstrar a viabilidade da intervenção e fornecer precisão razoável em um tamanho de efeito para informar os cálculos de poder em um ensaio clínico subsequente de maior escala. Durante a implementação, mediremos a fidelidade da intervenção e conduziremos entrevistas qualitativas com as partes interessadas em relação aos facilitadores e barreiras à implementação. Ao longo do estudo, envolveremos um conselho consultivo paciente-família, outras partes interessadas e um Comitê Diretor e um Grupo de Trabalho para orientar o desenvolvimento e o refinamento da intervenção, a execução do plano de implementação e avaliação e o plano de comunicação.

Objetivos Específicos:

• Objetivo 1: Desenhar e implementar uma intervenção multifacetada (MOPP) para minimizar o uso persistente de opioides no pós-operatório, ao mesmo tempo em que fornece analgesia adequada em pacientes em estado pós-cirurgia ortopédica de grande porte.
• Objetivo 2: Testar e avaliar a eficácia do MOPP na prevenção do uso persistente de opioides no pós-operatório, mantendo a analgesia adequada e o estado funcional.
• Objetivo 3: Avaliar a viabilidade e o sucesso da implementação do MOPP e identificar as barreiras e os facilitadores da implementação usando métodos mistos e a Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR).

Nos primeiros 3 meses do estudo, os pacientes serão encaminhados para os cuidados habituais, incluindo 1) analgesia multimodal após a cirurgia; 2) farmacêuticos baseados na unidade disponíveis para monitorar a adequação das prescrições de medicamentos para pacientes internados, incluindo opioides; 3) o módulo de reconciliação de medicamentos de alta padrão no registro eletrônico de saúde (EHR) que compara medicamentos pré-admissão e internação atuais para facilitar a escrita de pedidos de medicamentos seguros; 4) diretrizes gerais para limitar a dose e a duração dos opioides na alta e aconselhar os pacientes sobre a redução gradual dos opioides em casa e interrompê-los 4 a 6 semanas após a cirurgia, a menos que instruído de outra forma; e 5) acompanhamento padrão no ambulatório de ortopedia em prazo considerado adequado por cada equipe de internação. Nos meses 4-6 do estudo, os pacientes serão designados para a intervenção. A intervenção, a que nos referiremos como MOPP, será composta por quatro componentes complementares, conforme explicado a seguir. Cada um deles é um complemento aos cuidados habituais, conforme descrito acima.

1. Aconselhamento e comunicação de alta conduzidos pelo farmacêutico: com base em intervenções previamente projetadas e avaliadas, um farmacêutico internado visitará cada paciente da intervenção em duas ocasiões: 1) Uma visita inicial para triagem de barreiras anteriores ao uso seguro de medicamentos, incluindo falta de compreensão do medicamento regimes, não adesão, efeitos colaterais anteriores, transtorno anterior por uso de substâncias ou uso indevido atual de outras substâncias que não opioides e falta de monitoramento; 2) Antes da alta e após a determinação do regime de opioides, fornecer aconselhamento sobre o uso seguro de medicamentos após a alta, abordar qualquer uma das barreiras identificadas na visita de admissão e abordar especificamente vários tópicos relacionados ao uso seguro de opioides.
2. Conjuntos de ordens de alta: Um dos desafios para a segurança dos opioides após a cirurgia é a grande variação na dose e na duração dos opioides prescritos na alta hospitalar. Portanto, o primeiro passo no desenvolvimento de um conjunto de ordem de alta será gerar consenso entre os cirurgiões ortopédicos para uma dose recomendada e duração de opioides para cada cirurgia ortopédica comumente realizada. Após esse processo de padronização, trabalharemos com a Partners Information Systems para criar um conjunto de ordem de alta para todos os pacientes ortopédicos. Ele incluirá suporte de decisão incorporado onde os provedores podem entrar no tipo de cirurgia ortopédica e receber o regime recomendado de opioides. Os provedores de pedidos ainda poderão prescrever doses, frequências e durações diferentes da quantidade recomendada, mas o conjunto de pedidos fornecerá um padrão.
3. Acompanhamento do tratamento da dor pós-alta: optamos por utilizar um farmacêutico clínico treinado nos princípios do uso seguro de opioides e tratamento da dor para atuar como clínico de acompanhamento ambulatorial do tratamento da dor. O acompanhamento será realizado no departamento de ortopedia ambulatorial para que os pacientes possam consultar esse clínico de acompanhamento como parte das visitas já agendadas com o cirurgião ortopédico e a equipe após o retorno para casa. Durante a visita inicial pós-alta, o foco estará no controle da dor, estado funcional, uso de opioides e outros analgésicos e triagem para qualquer possível uso indevido de opioides. Com base nessas informações, o farmacêutico trabalhará com o ortopedista do paciente em um plano de ação, incluindo alterações no regime de opioides do paciente, planos para redução gradual ou descontinuação, etc. Se houver preocupações quanto ao desenvolvimento de OUD, encaminhamentos e comunicações adequados serão feitos ao serviço ambulatorial de psiquiatria de dependência. Por fim, visitas adicionais ao consultório e/ou telefonemas de acompanhamento serão agendadas conforme necessário. Manteremos um registro eletrônico de todos os pacientes no braço de intervenção para que o farmacêutico ambulatorial possa rastrear todos os pacientes que podem ter perdido o acompanhamento, readmitidos no hospital ou que tenham prescrição de opioides e intervir conforme necessário.
4. Aplicativo de gerenciamento de dor de envolvimento do paciente: com base na versão já criada para pacientes com uso crônico de opioides, o aplicativo será projetado para coletar e comunicar os resultados relatados pelo paciente em relação ao controle da dor após a alta. Usando o aplicativo, os pacientes poderão avaliar sua dor atual, incluindo seus efeitos no sono, função e humor, e se a dor está melhorando ou piorando. Também planejamos vincular o aplicativo ao regime analgésico atualmente prescrito do paciente, para que os pacientes possam registrar rapidamente como estão tomando seus medicamentos (em comparação com a forma como são prescritos). Os pacientes também terão a capacidade de se comunicar com segurança com seu farmacêutico ambulatorial para tratamento da dor em caso de preocupações ou perguntas. A equipe de pesquisa verificará o servidor diariamente em busca de mensagens bidirecionais e vinculará os dados ao prontuário eletrônico. Outras modificações, incluindo uma versão em espanhol e alterações exclusivas para esta população de pacientes pós-cirurgia ortopédica, serão feitas durante os primeiros 9 meses do período de estudo com base na entrada do usuário e no teste piloto.