Myokardkontrastekokardiografi hos septiska patienter

Med hjälp av IE33-enheten (Philips Medical Systems, Nederländerna) utförs tvådimensionell och myokardisk kontrastekokardiografi (TTE och MCE) enligt rekommendationerna från American Heart Association och European Society of Cardiology (2006) och European Association of Cardiovascular Imaging (2017). TTE och MCE utförs samtidigt under de första 24 timmarna efter ICU-inläggning, 48-72 timmar, 5-10 dagar efter utsättning av vasopressorer och inotroper.

Först utvärderar TTE utifrån de apikala och parasternala synpunkterna:

• Wall motion score index (WMSI) för 16 myokardiska segment av den vänstra ventrikeln (LV).
• Den diastoliska funktionen använder pulsad-wave doppler och pulsed vävnadsdoppler vid mitralisklaffen.
• Kvantifiera valvulär insufficiens
• Uppskattning av hjärtminutvolym (L/minut).
• Utvärdering av den högra ventrikelns (RV) dimension och dess longitudinella kontraktilitet genom tricuspid ringformad systolisk exkursion (TAPSE) med pulsad vävnadsdoppler.
• Vänster förmaksvolym (ml).
• Systoliskt pulmonellt tryck och lungmotstånd med både kontinuerlig och pulsad doppler vid trikuspidalklaffen respektive lungutflödeskanalen.

För det andra utförs MCE om:

• systoliskt blodtryck < 200 mmHg eller > 90 mmHg,
• Puls < 130 eller > 50 slag/minut
• Perifer puls syremättnad > 90 %
• Arteriellt syrepartialtryck (PaO2) ≥ 70 mmHg
• Arteriellt pH ≥ 7,25.

Administrering av kontrastmedel Sonovue kräver en infusionspump (Vueject, Bracco, Milano, Italien), som ger konstant omrörning för att upprätthålla homogenitetsfördelningen av Sonovue. Injektion av Sonovue möjliggör en förbättring av LV endokardial gräns och regional funktion för att utvärdera:

• LV slutdiastoliska och slutsystoliska volymer (ml) och ejektionsfraktion (%) med hjälp av Simpson-metoden.
• WMSI för vänster ventrikel (LV) efter Sonovue-injektion.

Efter optimering av transtorakala hjärtvyer kommer det mekaniska indexet att ligga mellan 0,1-0,2 och förblir oförändrat under proceduren. Sonovue-flaskan på 5 ml späds ut i 10 ml koksaltlösning och administreras med 0,7-1,5 ml/min. Använda inhämta blixtpåfyllningssekvenser under 15 hjärtcykler av de apikala 4-2-3 kammarvyerna med blixten avgiven efter den andra hjärtcykeln. Denna teknik förstör de mikrobubblor som finns i myokardiet och möjliggör påfyllning med nya mikrobubblorkoncentrationer.

Blodvolymen i hela kranskärlscirkulationen i vila i diastole finns till övervägande del i kapillärerna. Den myokardiska signalintensiteten som härrör från kontrastmedlet reflekterar koncentrationen av mikrobubblor i myokardiet. Det tar 5 sekunder för fullständig påfyllning av myokardiet. Varje minskning av myokardiskt blodflöde förlänger påfyllningstiden i proportion till dess minskning.

Omedelbart efter att mikrobubblinfusionen har startat, registreras alla MCE-procedurer i realtid under en minut och lagras som DICOM-bilder (Digital Image Communications in Medicine). Offlineanalys använder en specifik kvantifieringsmjukvara vid namn QLAB10 (Philips Medical Systems, Nederländerna) för att konvertera myokardperfusionsbilder till tidsintensitetskurvor (TIC) som motsvarar olika intressanta regioner (ROI) av de 16 myokardsegmenten.

Fyra variabler analyseras från dessa TIC-kurvor för att kvalitativt utvärdera myokardmikrocirkulationen:

• toppintensitet (PI) i decibel (dB).
• tid till toppintensitet i sekunder (TTP).
• genomsnittlig transittid i sekunder (MTT).
• Area under kurvan i dB/sekunder (AUC).

Hjärtbiomarkörerna inklusive högkänslig hjärttroponin I för myokardskada och N-terminal pro-brain natriuretisk peptid (NT-proBNP) för hjärtsvikt mäts en gång dagligen i rutinmässig klinisk praxis.