Échocardiographie de contraste myocardique chez les patients septiques

À l'aide de l'appareil IE33 (Philips Medical Systems, Pays-Bas), des échocardiographies de contraste bidimensionnelles et myocardiques (TTE et MCE) sont réalisées conformément aux recommandations de l'American Heart Association et de la Société européenne de cardiologie (2006) et de l'Association européenne de Imagerie cardiovasculaire (2017). TTE et MCE sont effectués en même temps dans les 24 premières heures après l'admission en USI, à 48-72 heures, à 5-10 jours après le retrait des vasopresseurs et des inotropes.

Tout d'abord, TTE évalue à partir des vues apicales et parasternales :

• Le Wall motion score index (WMSI) de 16 segments myocardiques du ventricule gauche (LV).
• La fonction diastolique utilisant le doppler à ondes pulsées et le doppler tissulaire pulsé au niveau de la valve mitrale.
• Quantifier l'insuffisance valvulaire
• Estimation du débit cardiaque (L/minute).
• Évaluation de la dimension du ventricule droit (RV) et de sa contractilité longitudinale par l'excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) avec doppler tissulaire pulsé.
• Volume auriculaire gauche (ml).
• Pression pulmonaire systolique et résistance pulmonaire avec doppler à ondes continues et pulsées au niveau de la valve tricuspide et de la voie d'éjection pulmonaire, respectivement.

Deuxièmement, le MCE est effectué si :

• Pression artérielle systolique < 200 mmHg ou > 90 mmHg,
• Fréquence cardiaque < 130 ou > 50 battements/minute
• Saturation périphérique en oxygène du pouls > 90 %
• Pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) ≥ 70 mmHg
• pH artériel ≥ 7,25.

L'administration de l'agent de contraste Sonovue nécessite une pompe à perfusion (Vueject, Bracco, Milan, Italie), qui assure une agitation constante pour maintenir l'homogénéité de la distribution de Sonovue. L'injection de Sonovue permet un rehaussement de la frontière endocardique VG et de la fonction régionale pour évaluer :

• Volumes VG en fin de diastole et en fin de systole (ml) et fraction d'éjection (%) à l'aide de la méthode de Simpson.
• Le WMSI du ventricule gauche (VG) après injection Sonovue.

Après optimisation des vues cardiaques transthoraciques, l'indice mécanique se stabilisera entre 0,1 et 0,2 et restera inchangé pendant la procédure. Le flacon Sonovue de 5 ml se dilue dans 10 ml de solution saline et s'administre à 0,7-1,5 ml/min. Utilisation des séquences d'acquisition de flash-réapprovisionnement pendant 15 cycles cardiaques des vues apicales de la chambre 4-2-3 avec le flash délivré après le deuxième cycle cardiaque. Cette technique détruit les microbulles présentes dans le myocarde et permet le réapprovisionnement avec de nouvelles concentrations de microbulles.

Le volume de sang dans l'ensemble de la circulation coronarienne au repos en diastole réside principalement dans les capillaires. L'intensité du signal myocardique émanant de l'agent de contraste reflète la concentration de microbulles dans le myocarde. Il faut 5 secondes pour une reconstitution complète du myocarde. Toute diminution du débit sanguin myocardique prolonge le temps de reconstitution proportionnellement à sa diminution.

Immédiatement après le début de la perfusion de microbulles, toutes les procédures MCE en temps réel sont enregistrées pendant une minute et stockées sous forme d'images DICOM (Digital Image Communications in Medicine). L'analyse hors ligne utilise un logiciel de quantification spécifique nommé QLAB10 (Philips Medical Systems, Pays-Bas) pour convertir les images de perfusion myocardique en courbes temps-intensité (TIC) correspondant aux différentes régions d'intérêt (ROI) des 16 segments myocardiques.

Quatre variables sont analysées à partir de ces courbes TIC pour évaluer qualitativement la microcirculation myocardique :

• intensité de crête (PI) en décibel (dB).
• temps de pic d'intensité en secondes (TTP).
• temps de transit moyen en secondes (MTT).
• Aire sous la courbe en dB/secondes (AUC).

Les biomarqueurs cardiaques, y compris la troponine I cardiaque à haute sensibilité pour les lésions myocardiques et le peptide natriurétique pro-cerveau N-terminal (NT-proBNP) pour l'insuffisance cardiaque, sont mesurés une fois par jour dans la pratique clinique de routine.