Ecocardiografía miocárdica de contraste en pacientes sépticos

Con el dispositivo IE33 (Philips Medical Systems, Países Bajos) se realizan ecocardiografías bidimensionales y miocárdicas de contraste (TTE y MCE) siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association y la European Society of Cardiology (2006), y la European Association of Imagen Cardiovascular (2017). La ETT y la ECM se realizan al mismo tiempo en las primeras 24 horas del ingreso en UCI, a las 48-72 horas, a los 5-10 días de la retirada de vasopresores e inotrópicos.

Primero, la ETT evalúa desde las vistas apical y paraesternal:

• El índice de puntuación de movimiento de la pared (WMSI) de 16 segmentos miocárdicos del ventrículo izquierdo (VI).
• La función diastólica mediante doppler de onda pulsada y doppler tisular pulsado en la válvula mitral.
• Cuantificar la insuficiencia valvular
• Estimación del gasto cardíaco (L/minuto).
• Evaluación de la dimensión del ventrículo derecho (VD) y su contractilidad longitudinal mediante la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) con doppler tisular pulsado.
• Volumen auricular izquierdo (ml).
• Presión pulmonar sistólica y resistencia pulmonar con doppler de onda pulsada y continua en la válvula tricúspide y el tracto de salida pulmonar, respectivamente.

En segundo lugar, la MCE se realiza si:

• Presión arterial sistólica < 200 mmHg o > 90 mmHg,
• Frecuencia cardíaca < 130 o > 50 latidos/minuto
• Saturación de oxígeno de pulso periférico > 90%
• Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) ≥ 70 mmHg
• pH arterial ≥ 7,25.

La administración del agente de contraste Sonovue requiere una bomba de infusión (Vueject, Bracco, Milán, Italia), que proporciona una agitación constante para mantener la distribución homogénea de Sonovue. La inyección de Sonovue permite mejorar el borde endocárdico del VI y la función regional para evaluar:

• Volúmenes telediastólico y telesistólico del VI (ml) y fracción de eyección (%) utilizando el método de Simpson.
• El WMSI del ventrículo izquierdo (LV) después de la inyección de Sonovue.

Después de la optimización de las vistas cardíacas transtorácicas, el índice mecánico se establecerá entre 0,1 y 0,2 y se mantendrá sin cambios durante el procedimiento. El vial de Sonovue de 5 ml se diluirá en 10 ml de solución salina y se administrará a 0,7-1,5 ml/min. Mediante la adquisición de secuencias de reabastecimiento de flash durante 15 ciclos cardíacos de las vistas apicales de 4-2-3 cámaras con el flash entregado después del segundo ciclo cardíaco. Esta técnica destruye las microburbujas presentes en el miocardio y permite la reposición con nuevas concentraciones de microburbujas.

El volumen de sangre dentro de toda la circulación coronaria en reposo en diástole reside predominantemente dentro de los capilares. La intensidad de la señal miocárdica que emana del agente de contraste refleja la concentración de microburbujas dentro del miocardio. Se necesitan 5 segundos para la reposición completa del miocardio. Cualquier disminución del flujo sanguíneo miocárdico prolonga el tiempo de reposición en proporción a su reducción.

Inmediatamente después de que se inicia la infusión de microburbujas, todos los procedimientos de MCE en tiempo real se registran durante un minuto y se almacenan como imágenes DICOM (Comunicaciones de imágenes digitales en medicina). El análisis fuera de línea utiliza un software de cuantificación específico llamado QLAB10 (Philips Medical Systems, Países Bajos) para convertir imágenes de perfusión miocárdica en curvas de intensidad de tiempo (TIC) correspondientes a diferentes regiones de interés (ROI) de los 16 segmentos miocárdicos.

A partir de estas curvas TIC se analizan cuatro variables para evaluar cualitativamente la microcirculación miocárdica:

• intensidad máxima (PI) en decibelios (dB).
• tiempo hasta la intensidad máxima en segundos (TTP).
• tiempo medio de tránsito en segundos (MTT).
• Área bajo la curva en dB/segundos (AUC).

Los biomarcadores cardíacos, incluidos la troponina cardíaca I de alta sensibilidad para la lesión miocárdica y el péptido natriurético cerebral N-terminal pro (NT-proBNP) para la insuficiencia cardíaca, se miden una vez al día en la práctica clínica habitual.