Ecocardiografia miocardica con contrasto nei pazienti settici

Utilizzando il dispositivo IE33 (Philips Medical Systems, Paesi Bassi), l'ecocardiografia bidimensionale e miocardica con contrasto (TTE e MCE) viene eseguita seguendo le raccomandazioni dell'American Heart Association e della European Society of Cardiology (2006) e della European Association of Imaging cardiovascolare (2017). TTE e MCE vengono eseguiti contemporaneamente nelle prime 24 ore dopo il ricovero in terapia intensiva, a 48-72 ore, a 5-10 giorni dopo la sospensione di vasopressori e inotropi.

Innanzitutto, TTE valuta dalle viste apicale e parasternale:

• Il Wall motion score index (WMSI) di 16 segmenti miocardici del ventricolo sinistro (LV).
• La funzione diastolica utilizzando il doppler a onde pulsate e il doppler tissutale pulsato alla valvola mitrale.
• Quantificare l'insufficienza valvolare
• Stima della gittata cardiaca (L/minuto).
• Valutazione della dimensione del ventricolo destro (RV) e della sua contrattilità longitudinale mediante l'escursione sistolica del piano anulare della tricuspide (TAPSE) con doppler tissutale pulsato.
• Volume atriale sinistro (ml).
• Pressione polmonare sistolica e resistenza polmonare con doppler a onda continua e pulsata rispettivamente alla valvola tricuspide e al tratto di efflusso polmonare.

In secondo luogo, l'MCE viene eseguito se:

• Pressione arteriosa sistolica < 200 mmHg o > 90 mmHg,
• Frequenza cardiaca < 130 o > 50 battiti/minuto
• Saturazione di ossigeno del polso periferico > 90%
• Pressione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO2) ≥ 70 mmHg
• pH arterioso ≥ 7,25.

La somministrazione dell'agente di contrasto Sonovue richiede una pompa per infusione (Vueject, Bracco, Milano, Italia), che fornisce un'agitazione costante per mantenere la distribuzione omogenea di Sonovue. L'iniezione di Sonovue consente un miglioramento del bordo endocardico LV e della funzione regionale per valutare:

• Volumi LV telediastolici e telesistolici (ml) e frazione di eiezione (%) utilizzando il metodo Simpson.
• Il WMSI del ventricolo sinistro (LV) dopo l'iniezione di Sonovue.

Dopo l'ottimizzazione delle viste cardiache transtoraciche, l'indice meccanico si stabilizzerà tra 0,1-0,2 e rimarrà invariato durante la procedura. Il flaconcino Sonovue da 5 ml si diluisce in 10 ml di soluzione salina e si somministra a 0,7-1,5 ml/min. Utilizzo di sequenze di riempimento flash acquisite durante 15 cicli cardiaci delle viste apicali 4-2-3 della camera con il flash erogato dopo il secondo ciclo cardiaco. Questa tecnica distrugge le microbolle presenti nel miocardio e permette il rifornimento con nuove concentrazioni di microbolle.

Il volume di sangue all'interno dell'intera circolazione coronarica a riposo in diastole risiede prevalentemente all'interno dei capillari. L'intensità del segnale miocardico emanato dall'agente di contrasto riflette la concentrazione di microbolle all'interno del miocardio. Sono necessari 5 secondi per il completo rifornimento del miocardio. Qualsiasi diminuzione del flusso sanguigno miocardico prolunga il tempo di rifornimento in proporzione alla sua riduzione.

Immediatamente dopo l'avvio dell'infusione di microbolle, tutte le procedure MCE in tempo reale vengono registrate per un minuto e archiviate come immagini DICOM (Digital Image Communications in Medicine). L'analisi offline utilizza uno specifico software di quantificazione denominato QLAB10 (Philips Medical Systems, Paesi Bassi) per convertire le immagini di perfusione miocardica in curve di intensità del tempo (TIC) corrispondenti a diverse regioni di interesse (ROI) dei 16 segmenti miocardici.

Quattro variabili vengono analizzate da queste curve TIC per valutare qualitativamente la microcircolazione miocardica:

• intensità di picco (PI) in decibel (dB).
• tempo al picco di intensità in secondi (TTP).
• tempo di transito medio in secondi (MTT).
• Area sotto la curva in dB/secondi (AUC).

I biomarcatori cardiaci, tra cui la troponina I cardiaca ad alta sensibilità per il danno miocardico e il peptide natriuretico pro-encefalico N-terminale (NT-proBNP) per l'insufficienza cardiaca, vengono misurati una volta al giorno nella pratica clinica di routine.