Ecocardiografia miocárdica com contraste em pacientes sépticos

Utilizando o aparelho IE33 (Philips Medical Systems, Holanda), são realizadas ecocardiografias bidimensional e miocárdica com contraste (ETT e ECM) seguindo as recomendações da American Heart Association e da European Society of Cardiology (2006) e da European Association of Imagiologia Cardiovascular (2017). ETT e ECM são realizados ao mesmo tempo nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI, às 48-72 horas, aos 5-10 dias após a retirada de vasopressores e inotrópicos.

Primeiro, o ETT avalia a partir das visualizações apical e paraesternal:

• O índice de escore de movimento da parede (WMSI) de 16 segmentos do miocárdio do ventrículo esquerdo (LV).
• A função diastólica usando doppler de onda pulsada e doppler tecidual pulsado na válvula mitral.
• Quantificar a insuficiência valvular
• Estimativa do débito cardíaco (L/minuto).
• Avaliação da dimensão do ventrículo direito (VD) e sua contratilidade longitudinal pela excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) com doppler tecidual pulsado.
• Volume atrial esquerdo (ml).
• Pressão pulmonar sistólica e resistência pulmonar com doppler contínuo e pulsado na valva tricúspide e na via de saída pulmonar, respectivamente.

Em segundo lugar, o MCE é realizado se:

• Pressão arterial sistólica < 200 mmHg ou > 90 mmHg,
• Frequência cardíaca < 130 ou > 50 batimentos/minuto
• Saturação de oxigênio de pulso periférico > 90%
• Pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) ≥ 70 mmHg
• pH arterial ≥ 7,25.

A administração do agente de contraste Sonovue requer uma bomba de infusão (Vueject, Bracco, Milão, Itália), que fornece agitação constante para manter a distribuição homogênea do Sonovue. A injeção de Sonovue permite um aprimoramento da borda endocárdica do VE e da função regional para avaliar:

• Volumes diastólicos e sistólicos finais do VE (ml) e fração de ejeção (%) pelo método de Simpson.
• O WMSI do ventrículo esquerdo (VE) após a injeção de Sonovue.

Após a otimização das visualizações cardíacas transtorácicas, o índice mecânico ficará entre 0,1-0,2 e permanecerá inalterado durante o procedimento. O frasco Sonovue de 5 ml será diluído em 10 ml de solução salina e administrado a 0,7-1,5 ml/min. Usando sequências de reabastecimento de flash adquiridas durante 15 ciclos cardíacos das visualizações apicais de câmara 4-2-3 com o flash fornecido após o segundo ciclo cardíaco. Esta técnica destrói as microbolhas presentes no miocárdio e permite o reabastecimento com novas concentrações de microbolhas.

O volume de sangue dentro de toda a circulação coronária em repouso na diástole reside predominantemente nos capilares. A intensidade do sinal miocárdico proveniente do agente de contraste reflete a concentração de microbolhas no miocárdio. Leva 5 segundos para o reabastecimento completo do miocárdio. Qualquer diminuição no fluxo sanguíneo miocárdico prolonga o tempo de reposição proporcionalmente à sua redução.

Imediatamente após o início da infusão de microbolhas, todos os procedimentos de MCE em tempo real são registrados por um minuto e armazenados como imagens DICOM (Digital Image Communications in Medicine). A análise off-line utiliza um software específico de quantificação denominado QLAB10 (Philips Medical Systems, Holanda) para converter imagens de perfusão miocárdica em curvas tempo-intensidade (TIC) correspondentes a diferentes regiões de interesse (ROI) dos 16 segmentos miocárdicos.

Quatro variáveis ​​são analisadas a partir dessas curvas TIC para avaliar qualitativamente a microcirculação miocárdica:

• intensidade de pico (PI) em decibéis (dB).
• tempo até o pico de intensidade em segundos (TTP).
• tempo médio de trânsito em segundos (MTT).
• Área sob a curva em dB/segundos (AUC).

Os biomarcadores cardíacos, incluindo troponina I cardíaca de alta sensibilidade para lesão miocárdica e peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) para insuficiência cardíaca, são medidos uma vez ao dia na prática clínica de rotina.