Differentialdiagnos av Sjögrens versus icke-Sjögrens torra ögon

Torra ögon är en utbredd okulär sjukdom över hela världen och erkänd som en av de vanligaste anledningarna till att söka ögonvård. Oavsett om det är lokalt eller systemiskt initierat, spelar inflammation en nyckelroll i patogenesen av torra ögon. Ungefär hälften av patienterna med kliniskt signifikant torra ögon har en underliggande systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom. En allvarlig sjukdom som orsakar betydande torra ögon är Sjögrens syndrom (SS). SS är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av immunmedierad förstörelse av spott- och tårkörtlarna, med efterföljande utveckling av sicca-symtom. Det är en av de vanligaste autoimmuna sjukdomarna hos vuxna och drabbar 1% till 4% av befolkningen i allmänhet. Cirka 10 % av patienterna med kliniskt signifikant torra ögon har underliggande SS. För närvarande är diagnosen SS bland patienter med torra ögon försenad med ungefär ett decennium, till stor del på grund av bristande medvetenhet och även mångfalden av patientens symtom och tecken, vilket ökar diagnosens komplexitet. Viktigt är att patienter med SS löper risk för många okulära och systemiska komplikationer inklusive involvering av centrala nervsystemet och viscerala organ samt lymfom. Faktum är att SS är den autoimmuna sjukdom som oftast förknippas med lymfom. Därför är det relevant att identifiera undergruppen av patienter med torra ögon med SS.

Diagnos av SS är fortfarande utmanande främst på grund av bristen på definitiva diagnostiska tester. Förekomsten av torra ögon med vattenbrist är en integrerad del av diagnostiska kriterier för SS. Utmärkande för SS-relaterade torra ögon är antagligen konjunktival vital färgfärgning relaterad till förlust eller förändring av mucin på okulär yta. En frisk bindhinna är avgörande för hälsan på ögonytan eftersom konjunktivala bägareceller är ansvariga för utsöndringen av det stora gelbildande mucinet MUC5AC som spelar en viktig roll för att underhålla tårfilmen på ögonytan. Minskning av MUC5AC-nivåer i tårar hos patienter med SS har visats i en enda tidigare studie. Utredarna fann också lägre nivåer av tår-MUC5AC och högre nivåer av IL-6 och IL-8 hos patienter med SS-torrt ögon jämfört med icke-SS-torra ögon och kontroller. Dessutom fann forskarna att konjunktival lissamingrönfärgning har en roll i att skilja SS mot icke-SS torra ögon, oberoende av svårighetsgraden av torra ögon.

Dessutom har ökade nivåer av cytokiner som interleukin (IL)-13, IL-21 och interferon-gamma (IFN-γ) i tårar och bindhinna tidigare visat sig korrelera med bägarcellförlust i SS såväl som icke- SS-torrögonpatienter. I murina studier rapporterades IFN-y och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) hämma MUC5AC-utsöndring i bägareceller stimulerade med en kolinerg agonist. Sådan hämning korrelerade med uttrycket av inflammatoriska cytokiner i bindhinnan i en musmodell av SS och reducerade signifikant tår-MUC5AC-nivåer. Icke desto mindre har målinriktning mot tår- och okulära ytmuciner och relationerna till olika cytokiner i torra ögon som ett diagnostiskt eller terapeutiskt område ännu inte studerats utförligt.

Vidare är det välkänt att patienter med SS-relaterade torra ögon har mycket mer signifikanta synbesvär än okulära obehagssymptom, troligtvis på grund av höga poäng för erosion av hornhinnan och minskad subbasal nervplexus i hornhinnan jämfört med icke-SS-patienter med torra ögon. Även om den exakta mekanismen för detta inte är känd, kan cytokinnivåer i tårfilmen möjligen vara en bidragande faktor. Faktum är att försämringen av hornhinnans färgning efter långvarig blick kan möjligen tillskrivas brist på tårfilmsmucin eftersom utredarna visade sambandet mellan konjunktival lissamingrönfärgning (ett surrogat för bägarecelldensitet som utsöndrar mucinet).

Slutligen, även om tillkomsten av riktade biologiska behandlingar och andra faktorer har lett till förnyat intresse för Sjögrens bland reumatologer och immunologer, förblir dess okulära manifestationer och börda underskattade. Som ett exempel inkluderar det mest använda verktyget för Sjögrens sjukdomsaktivitet, EULAR Sjögrens Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), inte de extraglandulära okulära manifestationerna av Sjögrens, såsom hornhinnesmälta/perforering, uveit, sklerit, retinal vaskulit och optik neurit. Dessutom innehåller EULAR Sjögrens Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) endast en post som tar upp hur allvarlig torrhet är, men detta avser generell torrhet och inte specifikt ögontorrhet. Viktigast av allt är att dessa verktyg inte inkluderar några visuella symtom relaterade till torra ögon, såsom dimsyn och visuell eller okulär trötthet. Utredarnas senaste studie pekar på en betydande belastning som de okulära manifestationerna av Sjögrens kan ha på patienter känslomässigt, fysiskt och ekonomiskt, faktiskt mycket mer uttalad än andra manifestationer.