Diagnóstico diferencial de olho seco de Sjögren versus não-Sjögren

O olho seco é uma doença ocular prevalente em todo o mundo e reconhecida como uma das razões mais frequentes para a procura de atendimento oftalmológico. Quer seja iniciada localmente ou sistemicamente, a inflamação desempenha um papel fundamental na patogênese do olho seco. Aproximadamente metade dos pacientes com olho seco clinicamente significativo tem uma doença inflamatória sistêmica ou autoimune subjacente. Uma doença grave que causa olho seco significativo é a síndrome de Sjögren (SS). A SS é uma doença autoimune caracterizada pela destruição imunomediada das glândulas salivares e lacrimais, com subsequente desenvolvimento de sintomas sicca. É uma das doenças autoimunes mais comuns em adultos, afetando 1% a 4% da população em geral. Aproximadamente 10% dos pacientes com olho seco clinicamente significativo têm SS subjacente. Atualmente, o diagnóstico de SS entre pacientes com olho seco é atrasado em cerca de uma década, em grande parte devido à falta de conscientização e também à diversidade de sintomas e sinais do paciente, aumentando a complexidade do diagnóstico. É importante ressaltar que os pacientes com SS correm o risco de muitas complicações oculares e sistêmicas, incluindo envolvimento do sistema nervoso central e órgãos viscerais, bem como linfoma. De fato, a SS é a doença autoimune mais frequentemente associada ao linfoma. Portanto, identificar o subconjunto de pacientes com olho seco com SS é relevante.

O diagnóstico da SS permanece desafiador principalmente devido à falta de testes diagnósticos definitivos. A presença de olho seco com deficiência aquosa é parte integrante dos critérios diagnósticos para SS. Indiscutivelmente, a marca registrada do olho seco relacionado à SS é a coloração do corante vital da conjuntiva relacionada à perda ou alteração das mucinas da superfície ocular. Uma conjuntiva saudável é essencial para a saúde da superfície ocular, pois as células caliciformes conjuntivais são responsáveis ​​pela secreção da grande mucina formadora de gel MUC5AC, que desempenha um papel importante na manutenção do filme lacrimal na superfície ocular. A redução dos níveis de MUC5AC nas lágrimas de pacientes com SS foi demonstrada em um único estudo anterior. Os investigadores também encontraram níveis mais baixos de MUC5AC lacrimal e níveis mais altos de IL-6 e IL-8 em pacientes com olho seco SS em comparação com olhos secos não SS e controles. Além disso, os investigadores descobriram que a coloração verde da lissamina conjuntival tem um papel na diferenciação entre olhos secos SS e não SS, independentemente da gravidade do olho seco.

Além disso, níveis aumentados de citocinas, como interleucina (IL)-13, IL-21 e interferon-gama (IFN-γ) em lágrimas e conjuntiva, já demonstraram correlação com a perda de células caliciformes na SS, bem como na não SS-pacientes com olho seco. Em estudos com murinos, foi relatado que o IFN-γ e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) inibem a secreção de MUC5AC em células caliciformes estimuladas com um agonista colinérgico. Tal inibição se correlacionou com a expressão de citocinas inflamatórias na conjuntiva de um modelo de camundongo de SS e reduziu significativamente os níveis de MUC5AC lacrimal. No entanto, direcionar as mucinas lacrimais e da superfície ocular e as relações com várias citocinas no olho seco como uma área diagnóstica ou terapêutica ainda não foi extensivamente estudada.

Além disso, é bem conhecido que pacientes com olho seco relacionado à SS têm queixas visuais muito mais significativas do que sintomas de desconforto ocular, possivelmente devido a altos escores de erosão puntiforme da córnea e diminuição do plexo nervoso subbasal da córnea quando comparados a pacientes com olho seco não SS. Embora o mecanismo exato disso não seja conhecido, os níveis de citocinas no filme lacrimal podem ser um fator contribuinte. De fato, o agravamento da coloração da córnea após o olhar prolongado pode ser atribuído à falta de mucina no filme lacrimal, pois os investigadores demonstraram a correlação entre a coloração verde da lissamina conjuntival (um substituto para a densidade das células caliciformes que secretam a mucina).

Por fim, embora o advento de tratamentos biológicos direcionados e outros fatores tenham levado a um interesse renovado na doença de Sjögren entre reumatologistas e imunologistas, suas manifestações oculares e carga permanecem subestimadas. Como exemplo, a ferramenta de atividade da doença de Sjögren mais amplamente utilizada, o EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), não inclui as manifestações oculares extraglandulares da doença de Sjögren, como derretimento/perfuração da córnea, uveíte, esclerite, vasculite retiniana e neurite. Além disso, o EULAR Sjögren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) inclui apenas um item que aborda a gravidade do ressecamento, mas se refere ao ressecamento geral e não especificamente ao ressecamento ocular. Mais importante ainda, essas ferramentas não incluem nenhum sintoma visual relacionado ao olho seco, como visão turva e fadiga visual ou ocular. O estudo mais recente dos investigadores aponta para um impacto significativo que as manifestações oculares de Sjögren podem ter sobre os pacientes emocional, fisicamente e financeiramente, na verdade muito mais pronunciado do que outras manifestações.