Differentiële diagnose van het droge oog van Sjögren versus het droge oog van niet-Sjögren

Droge ogen zijn wereldwijd een veelvoorkomende oogaandoening en worden erkend als een van de meest voorkomende redenen om oogzorg te zoeken. Of het nu lokaal of systemisch wordt geïnitieerd, ontsteking speelt een sleutelrol in de pathogenese van droge ogen. Ongeveer de helft van de patiënten met klinisch significante droge ogen heeft een onderliggende systemische inflammatoire of auto-immuunziekte. Een ernstige ziekte die veel droge ogen veroorzaakt, is het syndroom van Sjögren (SS). SS is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door immuungemedieerde vernietiging van de speeksel- en traanklieren, met daaropvolgende ontwikkeling van sicca-symptomen. Het is een van de meest voorkomende auto-immuunziekten bij volwassenen en treft 1% tot 4% van de algemene bevolking. Ongeveer 10% van de patiënten met klinisch significante droge ogen heeft onderliggende SS. Momenteel loopt de diagnose van SS bij patiënten met droge ogen ongeveer een decennium vertraging op, grotendeels als gevolg van een gebrek aan bewustzijn en ook door de diversiteit aan symptomen en tekenen van de patiënt, wat bijdraagt ​​aan de complexiteit van de diagnose. Belangrijk is dat patiënten met SS het risico lopen op veel oculaire en systemische complicaties, waaronder betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel en de viscerale organen, evenals lymfoom. In feite is SS de auto-immuunziekte die het vaakst wordt geassocieerd met lymfoom. Daarom is het relevant om de subgroep van patiënten met droge ogen met SS te identificeren.

De diagnose van SS blijft een uitdaging, voornamelijk vanwege het ontbreken van definitieve diagnostische tests. De aanwezigheid van droge ogen met waterdeficiëntie is een integraal onderdeel van de diagnostische criteria voor SS. Ongetwijfeld is het kenmerk van SS-gerelateerd droog oog conjunctivale vitale kleurstofkleuring gerelateerd aan verlies of wijziging van de slijmvliezen van het oogoppervlak. Een gezond bindvlies is essentieel voor de gezondheid van het oogoppervlak, aangezien conjunctivale slijmbekercellen verantwoordelijk zijn voor de uitscheiding van het grote gelvormende mucine MUC5AC, dat een belangrijke rol speelt bij het in stand houden van de traanfilm op het oogoppervlak. Verlaging van MUC5AC-waarden in tranen van patiënten met SS is aangetoond in een enkele eerdere studie. De onderzoekers vonden ook lagere niveaus van traan MUC5AC en hogere niveaus van IL-6 en IL-8 bij patiënten met SS-droge ogen in vergelijking met niet-SS droge ogen en controles. Bovendien ontdekten de onderzoekers dat de conjunctivale lissamine-groene kleuring een rol speelt bij het onderscheiden van SS versus niet-SS droge ogen, onafhankelijk van de ernst van droge ogen.

Bovendien is eerder aangetoond dat verhoogde niveaus van cytokines zoals interleukine (IL)-13, IL-21 en interferon-gamma (IFN-γ) in tranen en conjunctiva correleren met het verlies van slijmbekercellen bij zowel SS als niet- SS-droge ogen patiënten. In muizenstudies werd gemeld dat IFN-γ en tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) de MUC5AC-secretie remmen in slijmbekercellen gestimuleerd met een cholinerge agonist. Een dergelijke remming correleerde met de expressie van inflammatoire cytokines in de conjunctiva van een muismodel van SS en verlaagde de traan-MUC5AC-niveaus aanzienlijk. Desalniettemin moet het richten op traan- en oogoppervlakmucinen en de relaties met verschillende cytokines in droge ogen als een diagnostisch of therapeutisch gebied nog uitgebreid worden bestudeerd.

Bovendien is het algemeen bekend dat patiënten met SS-gerelateerd droog oog veel meer significante visuele klachten hebben dan oculaire ongemaksymptomen, aantoonbaar als gevolg van hoge corneale punctaat-erosiescores en verminderde corneale subbasale zenuwplexus in vergelijking met niet-SS droge ogen-patiënten. Hoewel het exacte mechanisme hiervan niet bekend is, kunnen cytokineniveaus in de traanfilm mogelijk een bijdragende factor zijn. Inderdaad, de verslechtering van de kleuring van het hoornvlies na langdurig staren zou mogelijk kunnen worden toegeschreven aan een gebrek aan mucine in de traanfilm, aangezien de onderzoekers de correlatie aantoonden tussen de conjunctivale lissamine-groene kleuring (een surrogaat voor de dichtheid van slijmbekercellen die het mucine afscheiden).

Ten slotte, hoewel de opkomst van gerichte biologische behandelingen en andere factoren hebben geleid tot een hernieuwde belangstelling voor de ziekte van Sjögren onder reumatologen en immunologen, blijven de oculaire manifestaties en last ervan ondergewaardeerd. Het meest gebruikte hulpmiddel voor de activiteit van de ziekte van Sjögren, de EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), omvat bijvoorbeeld niet de extraglandulaire oculaire manifestaties van de ziekte van Sjögren, zoals smelten/perforeren van het hoornvlies, uveïtis, scleritis, vasculitis van het netvlies en optische oogafwijkingen. neuritis. Bovendien bevat de EULAR Sjögren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) slechts één item dat de ernst van droogheid behandelt, maar dit verwijst naar algehele droogheid en niet specifiek oogdroogte. Het belangrijkste is dat deze hulpmiddelen geen visuele symptomen bevatten die verband houden met droge ogen, zoals wazig zien en visuele of oculaire vermoeidheid. De meest recente studie van de onderzoekers wijst op een aanzienlijke tol die de oculaire manifestaties van de ziekte van Sjögren emotioneel, fysiek en financieel kunnen hebben bij patiënten, in feite veel meer uitgesproken dan andere manifestaties.