Diagnóstico diferencial del ojo seco de Sjögren frente al no Sjögren

El ojo seco es un trastorno ocular prevalente en todo el mundo y reconocido como uno de los motivos más frecuentes para buscar atención oftalmológica. Ya sea de inicio local o sistémico, la inflamación juega un papel clave en la patogenia del ojo seco. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ojo seco clínicamente significativo tienen una enfermedad autoinmune o inflamatoria sistémica subyacente. Una enfermedad grave que causa ojo seco significativo es el síndrome de Sjögren (SS). El SS es un trastorno autoinmune caracterizado por la destrucción inmunomediada de las glándulas salivales y lagrimales, con el desarrollo subsiguiente de síntomas secos. Es una de las enfermedades autoinmunes más comunes en adultos, afectando del 1% al 4% de la población general. Aproximadamente el 10% de los pacientes con ojo seco clínicamente significativo tienen SS subyacente. Actualmente, el diagnóstico de SS entre pacientes con ojo seco se retrasa alrededor de una década, en gran parte debido a la falta de conciencia y también a la diversidad de síntomas y signos de los pacientes, lo que aumenta la complejidad del diagnóstico. Es importante destacar que los pacientes con SS corren el riesgo de muchas complicaciones oculares y sistémicas, incluido el compromiso del sistema nervioso central y de los órganos viscerales, así como el linfoma. De hecho, el SS es la enfermedad autoinmune más frecuentemente asociada con el linfoma. Por lo tanto, es relevante identificar el subconjunto de pacientes con ojo seco con SS.

El diagnóstico del SS sigue siendo un desafío principalmente debido a la falta de pruebas diagnósticas definitivas. La presencia de ojo seco acuoso deficiente es una parte integral de los criterios diagnósticos del SS. Podría decirse que el sello distintivo del ojo seco relacionado con SS es la tinción conjuntival vital relacionada con la pérdida o alteración de las mucinas de la superficie ocular. Una conjuntiva saludable es esencial para la salud de la superficie ocular, ya que las células caliciformes conjuntivales son responsables de la secreción de la gran mucina MUC5AC, que forma un gel y desempeña un papel importante en el mantenimiento de la película lagrimal en la superficie ocular. La reducción de los niveles de MUC5AC en lágrimas de pacientes con SS se ha demostrado en un único estudio previo. Los investigadores también encontraron niveles más bajos de MUC5AC en lágrimas y niveles más altos de IL-6 e IL-8 en pacientes con ojo seco SS en comparación con ojos secos sin SS y controles. Además, los investigadores encontraron que la tinción con verde de lisamina conjuntival desempeña un papel en la diferenciación del ojo seco SS frente al no SS, independientemente de la gravedad del ojo seco.

Además, se ha demostrado previamente que el aumento de los niveles de citocinas, como interleucina (IL)-13, IL-21 e interferón-gamma (IFN-γ) en las lágrimas y la conjuntiva, se correlaciona con la pérdida de células caliciformes en el SS, así como con la pérdida de células caliciformes. Pacientes con SS-ojo seco. En estudios murinos, se informó que el IFN-γ y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) inhibían la secreción de MUC5AC en células caliciformes estimuladas con un agonista colinérgico. Tal inhibición se correlacionó con la expresión de citoquinas inflamatorias en la conjuntiva de un modelo de ratón de SS y redujo significativamente los niveles de MUC5AC en lágrimas. Sin embargo, la orientación de las mucinas lagrimales y de la superficie ocular y las relaciones con varias citocinas en el ojo seco como área diagnóstica o terapéutica aún no se ha estudiado exhaustivamente.

Además, es bien sabido que los pacientes con ojo seco relacionado con SS tienen quejas visuales mucho más significativas que los síntomas de malestar ocular, posiblemente debido a las puntuaciones altas de erosión puntiforme de la córnea y la disminución del plexo nervioso subbasal corneal en comparación con los pacientes con ojo seco sin SS. Aunque no se conoce el mecanismo exacto de esto, los niveles de citoquinas en la película lagrimal posiblemente podrían ser un factor contribuyente. De hecho, el empeoramiento de la tinción de la córnea después de una mirada prolongada podría atribuirse posiblemente a la falta de mucina en la película lagrimal, ya que los investigadores demostraron la correlación entre la tinción con verde de lisamina conjuntival (un sustituto de la densidad de las células caliciformes que secretan la mucina).

Por último, aunque el advenimiento de los tratamientos biológicos dirigidos y otros factores ha llevado a un renovado interés por la enfermedad de Sjögren entre los reumatólogos e inmunólogos, sus manifestaciones oculares y su carga siguen siendo subestimadas. Como ejemplo, la herramienta de actividad de la enfermedad de Sjögren más utilizada, el índice de actividad de la enfermedad del síndrome de Sjögren (ESSDAI) de EULAR, no incluye las manifestaciones oculares extraglandulares de la enfermedad de Sjögren, como fusión/perforación de la córnea, uveítis, escleritis, vasculitis retiniana y alteraciones ópticas. neuritis. Además, el índice informado por el paciente del síndrome de Sjögren de EULAR (ESSPRI) solo incluye un elemento que aborda la gravedad de la sequedad, pero se refiere a la sequedad general y no específicamente a la sequedad ocular. Lo que es más importante, estas herramientas no incluyen ningún síntoma visual relacionado con el ojo seco, como visión borrosa y fatiga visual u ocular. El estudio más reciente de los investigadores apunta a un costo significativo que las manifestaciones oculares de la enfermedad de Sjögren pueden tener en los pacientes emocional, física y financieramente, de hecho, mucho más pronunciado que otras manifestaciones.