Steril fostervattenfiltrat epidural injektion.

Lumbal spinal stenos är en vanlig orsak till kronisk smärta och funktionsnedsättning hos äldre vuxna och är den främsta orsaken till spinalkirurgi hos äldre vuxna. I detta tillstånd resulterar degenerativa förändringar i intervertebrala diskar och benanatomi i ryggraden i förträngning av ryggradskanalen och neuroforamen i omedelbar närhet av de korsande ryggradsnerrötterna, vilket orsakar rygg- och radikulär bensmärta, parestesier och svaghet. I frånvaro av ett progressivt neurologiskt underskott inkluderar initial behandling av lumbosakral radikulär smärta sjukgymnastik, aktivitetsmodifiering och orala neuropatiska eller smärtstillande mediciner. Om detta konservativa tillvägagångssätt inte lyckas lindra smärta, är en bildstyrd epidural steroidinjektion (ESI) den andra linjens behandling. Kirurgisk dekompression kan vara ett behandlingsalternativ för vissa patienter som misslyckas med konservativ terapi, men det är inte enhetligt effektivt och är förknippat med betydande direkta och indirekta risker. Vidare är vissa patienter ovilliga att genomgå invasiva kirurgiska behandlingar, och i andra är kirurgi kontraindicerat på grund av medicinska komorbiditeter.

Epidurala steroidinjektioner används ofta för behandling av spinal stenos. Över 25 % av alla epidurala steroidinjektioner i Medicare-populationen administreras för behandling av smärta i samband med spinal stenos, vilket står för mer än 500 000 injektioner per år. När de utförs med steril teknik och fluoroskopisk vägledning är epidurala ryggradsinjektioner av steroid säkra. Steroidanvändning i epiduralrummet är dock associerad med sällsynta men katastrofala följdsjukdomar inklusive paraplegi på grund av ryggmärgsinfarkt. Den större storleken eller aggregationen av partikelformiga steroider hindrar sannolikt arteriolärt blodflöde till ryggmärgen om de oavsiktligt injiceras i radikulära artärer under TFESI. Dessutom är användning av epidurala steroider förknippad med vanliga omedelbara/kortvariga biverkningar som rodnad i ansiktet, huvudvärk, sömnlöshet, övergående hypertoni, förhöjt blodsocker hos patienter med diabetes. Injektioner måste ofta upprepas när de administreras för kronisk radikulär smärta med tanke på en typisk naturlig historia av livslång smärta i samband med detta tillstånd, vilket ökar risken för långvariga följdsjukdomar inklusive osteoporos, binjuresuppression, högt blodtryck, grå starr, gastrointestinala blödningar och immunförsvar. systemdysfunktion bland många andra.

Vidare har injektionsbehandlingsparadigmet för patienter med spinal stenos inte optimerats. Medan transforaminal epidural steroidinjektion tycks vara överlägsen både placebo-saltlösningsinjektion och lidokaininjektion vid kortvarig till intermediär uppföljning när den utförs för indikationen radikulär smärta på grund av akut diskbråck, tyder de högsta kvalitetsbevisen hittills på en mindre grad av effekt för indikationen bensmärta på grund av spinal stenos Detta är särskilt problematiskt med tanke på att radikulär smärta relaterad till diskbråck är självbegränsande, medan spinal-stenosrelaterad radikulär smärta inte tenderar att förbättras med tiden. Det finns alltså en stor grupp patienter med spinal stenos som misslyckas med att svara på sjukgymnastik och oral medicinbehandling, men som ändå antingen vill undvika ryggradskirurgi eller inte är berättigade, och som lider av kronisk smärta och svaghet med tanke på de dåliga behandlingsalternativen. Helt klart måste bättre behandlingar med mer optimal säkerhets- och biverkningsprofil jämfört med epidurala kortikosteroider utredas i detta sammanhang.

Det finns därför ett kritiskt behov av att identifiera säkra och effektiva behandlingar för detta vanliga kliniska tillstånd, vilket skulle möjliggöra förbättrad patientfunktion och smärtlindring. Amniotic Fluid (AF) är en lovande ny biologisk behandling med neuroskyddande och regenerativa egenskaper. Tidigt efter befruktningen och tills moderns vatten går sönder för förlossningen av deras spädbarn, badas fostret i fostervatten. AF fungerar som en stödjande kudde för fostret och ger en skyddande miljö. AF är en rik källa till näringsämnen, cytokiner och tillväxtfaktorer som krävs för fostrets utveckling och mognad. AF innehåller också flera celltyper med potential att differentiera längs flera celllinjer. De skyddande och regenerativa egenskaperna hos AF uppnås genom utbyte av vatten och lösta ämnen med omgivande vävnader. Detta uppnås genom att använda olika vägar under graviditeten som sannolikt bidrar till förändringar i sammansättningen av AF med graviditetsåldern.

Tidiga bevis visar att koncentrat av AF hämmar utvecklingen av peritonit och påskyndar försvars-reparationsmekanismer i skadade leder, vilket visar skyddande biologiska egenskaper. Sedan dessa tidiga publikationer har mer sofistikerade utvärderingar avslöjat närvaron av antimikrobiella, immunmodulerande och tillväxtfrämjande aktiviteter av AF. Till exempel är låg antimikrobiell aktivitet av AF associerad med en hög förekomst av infektiösa syndrom hos gravida kvinnor. Komponenter med antimikrobiell, antiviral och antifungal aktivitet som finns i AF inkluderar lysozym, peroxidas, transferrin, beta-lysin, immunglobuliner och zinkpeptidkomplex. Immunmodulerande egenskaper hos AF är uppenbara från studier som visar att enteral matning av AF undertrycker de pro-inflammatoriska svaren hos prematura grisar med nekrotiserande enterokolit. Vidare stöds tillväxtfrämjande aktiviteter av AF av både djurstudier och in vitro-studier, som visar att AF kan förbättra neokondrogenes, regenerera perifera nerver och ben, påskynda återepitelisering i hornhinnor och främja läkning av mänskliga hudsår. Några av de faktorer som finns i AF som kan bidra till dessa aktiviteter inkluderar inflammatoriska mediatorer som TNF-a, IL-6, IL8 och IL-1048 trofiska faktorer som inkluderar EGF, IGF-1, FGF, HGF och TGF- a, och hyaluronsyra, en viktig faktor för att främja re-epitelisering i mänskliga hudsår.

Human AF innehåller också faktorer som verkar minimera ärrbildning och vidhäftningar. Ozgenel et al, beskriver hur adhesioner och ärrbildning reduceras eller elimineras i en råttmodell med perifer nerv. Det är intressant att ett fostersnitt som görs tidigt i graviditeten kommer att läka utan ärr medan ett som görs i sen dräktighet läker med ärrbildning. Hyaluronsyra, som finns i höga halter i AF, hämmar kollagensyntesen. Denna hyaluronsyrarika miljö beror på en relativ brist på hyaluronidas i AF och på närvaron av hyaluronsyrastimulerande faktor i AF. I en studie som undersökte effekten av AF på proteaser som är viktiga för sårläkning, visades human AF öka kollagenasaktiviteten, men hämma aktiviteterna av hyaluronidas, elastas och katepsin.

Vårt team har redan genomfört studier för att bedöma hypotesen att näringsämnen, cytokiner och tillväxtfaktorer som finns i den icke-cellulära fraktionen av AF är användbara för reparativa och regenerativa behandlingar hos patienter. Det första syftet var att fastställa genomförbarheten av att samtycka och screena frivilliga donatorer för rutininsamling av AF från fullgångna gravida kvinnor som planerats för kejsarsnitt (kejsarsnitt) och sedan bearbeta AF för kliniska tillämpningar. Det andra syftet var att utveckla en bearbetningsmetod som resulterade i ett cellfritt AF-preparat lämpligt för kliniska tillämpningar. Det tredje målet var att få en bättre förståelse för komponenter i AF som inhämtats från fullgångna graviditeter. Inledningsvis samtyckte 36 gravida kvinnor och klarade donatorscreeningskriterierna. AF samlades framgångsrikt in från 17 individer. Median AF-volymer var 70 ml (intervall 10-815 ml; n = 17). Vätskekemin var liknande, men vissa skillnader noterades i HA-nivåer och cytokinprofiler. Cytokinmatriser avslöjade att ett genomsnitt av 304 ± 20 (medelvärde ± SD; n=3) av 400 testade proteiner var närvarande i AF med en majoritet av cytokiner associerade med värdförsvar. De undersökta proteinerna antecknades i proteinmatriserna som antiinflammatoriska eller pro-inflammatoriska. Tolv (12) av 17 (70 %) av proteiner som är kända för att ha antiinflammatoriska cytokiner detekterades i AF-proverna, medan endast 5 av 14 (36 %) pro-inflammatoriska proteiner detekterades i AF-prover. Det fanns inga (TNF)-a eller IL-1β i AF-prover. Tre (3) cytokiner detekterades med både pro- och antiinflammatorisk aktivitet. Några av de peptider som påträffas och klassificeras enligt deras funktion återfinns i tabell 1 nedan:

Tabell 1 Pro-inflammatorisk OPN, PAI-I, CD163, RAGE, IL17, IL1R3 Värdförsvar IL-27, LAG-3, GITR, PD1 Innate Immunity hCGb, Galectin-3, TLR-2, Osteoactivin Antimicrobial TSP-1, lactoferrin , CXCL14, Trappin-2, CCL-28, MIG Anti-inflammatorisk IL1-ra, MBL Embryonal utveckling DKK1, DKK3 Angiogenes VEGF R1, Överföring, TIMP-2 Sårläkning OPN, PAPP-A, FAP